Бюллетень Всемирной организации здравоохранения (2011;89:88–89. doi:10.2471/BLT.11.030211): Второй из трех новых репортажей об устойчивости к противомикробным препаратам посвящен тому, как сворачивается разработка антибиотиков, в то время как устойчивость к существующим препаратам возрастает. Репортаж Терезы Брэйн (Theresa Braine).

2009 году, через несколько дней после того, как 9-летний Брок Уэйд поцарапал ногу при падении с самоката, он боролся за свою жизнь в больнице, куда попал с инфекцией устойчивого к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA). Как только была диагностирована инфекция, вызванная одной из бактерий, которые наиболее часто бывают устойчивыми к антибиотикам, врачи прописали ему пять разных антибиотиков. «После месячного пребывания в больнице, и вопреки всему, Брок выздоровел и чувствовал себя вполне хорошо, чтобы вернуться домой», – рассказывает его мать, Ронда Бэйли-Уэйд, на веб-сайте Общества Америки по борьбе с инфекционными болезнями (IDSA).
Сценарии, подобные этому конкретному примеру, все в более широких масштабах разворачиваются повсюду в мире. Но не всем из тысяч пациентов, заразившихся лекарственно устойчивыми бактериальными инфекциями, везет так, как Броку. И эта проблема продолжает усугубляться. В то время как возбудители инфекции становятся все более устойчивыми к используемым в настоящее время препаратам, лекарства для борьбы с ними не разрабатываются в достаточных масштабах.

«Инфекция MRSA остается основной причиной устойчивых к антибиотикам внебольничных инфекций, – говорит д-р Брэд Спеллберг (Brad Spellberg), один из авторов доклада Общества Америки по борьбе с инфекционными болезнями 2004 года под названием «Bad bugs, no drugs». – Однако, благодаря тому, что в конце 1980-х гг. и начале 1990-х гг. компании признавали угрозу MRSA, в 2000 году мы стали получать новые лекарства от инфекции. И сейчас мы имеем приемлемые антибиотики для ее лечения. Но в будущем, когда и к ним разовьется устойчивость, у нас снова возникнут проблемы».
Для объяснения этого имеется множество причин. Одна из них научная. «Низко висящий плод сорван, – говорит Спеллберг. – Но говорить о том, что мы опустошили всю кладовую, смешно. Сейчас мы должны копать глубже, мыслить более напряженно и умно».
Другая причина коммерческая. В частности, инвестиции в антибиотики приносят низкую прибыль, так как они принимаются в течение небольшого периода времени и предназначаются для лечения определенных болезней. В отличие от них лекарства, предназначаемые для лечения хронических болезней, таких как, например, высокого кровяного давления, принимаются ежедневно в течение всей оставшейся жизни пациента. «Компании понимают, что они получат гораздо больше денег от продажи таких лекарств, чем от продажи антибиотиков», – говорит Спеллберг, подчеркивая тот факт, что у компаний отсутствуют стимулы для разработки антибиотиков.
Вот почему многие компании вообще прекратили разрабатывать антибиотики. По данным статьи, опубликованной в январе 2009 года в журнале «Clinical Infectious Diseases», в 2008 году лишь у пяти из крупнейших фармацевтических компаний – GlaxoSmithKline, Novartis, AstraZeneca, Merck и Pfizer – все еще были программы активной разработки антибактериальных препаратов.
Эту мрачную картину дополняют данные всестороннего исследования в области разработки антибиотиков, которое было проведено как в инновационных, небольших фирмах, так и среди фармацевтических гигантов. По результатам исследования, в 2008 году лишь 15 из 167 антибиотиков, находившихся в стадии разработки, имели новый механизм действия, потенциально способный противостоять множественной лекарственной устойчивости. Согласно статье под названием «The bacterial challenge: time to react», многие из этих антибиотиков находились на ранних этапах разработки..
Но надежда есть. «Поскольку имеющиеся у нас сегодня антибиотики были открыты как побочные продукты роста бактерий, которые мы можем выращивать, а на сегодняшний день мы вырастили менее 1% бактерий, существующих на нашей планете, имеется много потенциальных решений для выхода из этой ситуации», – говорит Спеллберг.
Тем не менее, необходимо полностью изучить разнообразные биологические варианты решения этой проблемы, такие как терапия бактериофагами и потенциальное использование литических ферментов, обнаруживаемых в слизи и слюне, для борьбы с патогенными микроорганизмами (как сообщают исследователи в статье, опубликованной в октябре 2010 года в журнале Института физики «Physical Biology»).
Другим примером является недавно описанный исследователями из GlaxoSmithKline новый класс противобактериальных препаратов, нацеленных на топоизомеразы IIA. Статья об этом была опубликована в «Nature» в августе 2010 года. «Этот экспериментальный класс препаратов обладает активностью против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий», – говорит д-р Мик Гвин (Mick Gwyn), ведущий автор исследования и научный сотрудник GlaxoSmithKline, занимающийся разработкой противобактериальных препаратов.
Устойчивость к противомикробным препаратам является неизбежным последствием назначения антибиотиков. «Какие бы инфекции мы не лечили, бактерии, являющиеся частью нашей обычной флоры, всегда подвергаются воздействию этих антибиотиков, – говорит д-р Хейджо Грундманн (Hajo Grundmann), заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, Университет Гронингена, и руководитель Отделения бактериологии, Национальный институт общественного здравоохранения, Нидерланды. – Выжив под натиском антибиотиков, они просто разрабатывают более хитроумные способы для того, чтобы устоять под воздействием самых сложных и самых современных антибиотиков».
Глобальных данных о числе случаев устойчивых бактериальных инфекций, в том числе смертельных, нет. Согласно исследованию 2008 года, ежегодно, по меньшей мере, 25 000 пациентов в одном лишь Европейском союзе умирают от инфекций, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, а дополнительные расходы на медицинскую помощь и потери продуктивности исчисляются, по меньшей мере, в 1,5 миллиарда евро.
Спеллберг отмечает, что некоторые из самых устойчивых инфекций вызывают грамотрицательная Acinetobacter и отдельные штаммы Klebsiella и Pseudomonas. Эти бактерии вызывают разнообразные болезни, такие как внутрибольничная пневмония, инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей, вызванные катетером, инфекции брюшной полости и даже менингит у людей, получавших процедуры, связанные с головой и спиной, например эпидуральную анестезию во время родов.
«Эти микробы могут атаковать любую часть тела. И проблема заключается в том, что без эффективных антибиотиков смертность гораздо выше», – говорит Спеллберг.
Наглядным тому примером является вспышка устойчивых штаммов Escherichia coli (E. coli) – распространенной причины пищевых отравлений, – бактерии-носительницы гена под названием NDM1 (New Delhi metallo-β-lactamase) в Индии в 2010 году, распространившаяся в другие страны. До недавнего времени такие абсолютно устойчивые бактерии встречались только в больницах, – говорит Спеллберг, – но «сейчас мы видим, как фактически или абсолютно устойчивые бактерии начинают проникать во внебольничные сообщества».
Решение этой проблемы может заключаться не только в научном открытии, но и в экономических стимулах разработки лекарств. «Я думаю, что Конгресс понимает, что нынешние рыночные механизмы неэффективны и что для исправления рыночной ситуации необходимы экономические стимулы», – говорит он.
Согласно комментарию, опубликованному в мае 2010 года в «British Medical Journal», одно из таких решений могло бы быть обеспечено государственно-частными партнерствами, такими как научно-исследовательские партнерства GlaxoSmithKline с Wellcome Trust и Defence Threat Reduction Agency, Соединенные Штаты Америки.
В отношении «двойной задачи сохранения эффективности существующих и разработки новых противобактериальных лекарств» Энтони Со (Anthony So), Мелисса Фурлонг (Melissa Furlong) и Андреас Хеддини (Andreas Heddini) из неправительственной организации ReAct, базирующейся в Швеции, авторы статьи в «British Medical Journal», пишут, что «ослабление зависимости расходов на исследования и разработку от устанавливаемых на лекарства цен и получаемой фармацевтическими компаниями прибыли на инвестиции могло бы способствовать корректировке разрегулированных экономических стимулов».
По мнению Ричарда Бергстрёма (Richard Bergström), генерального директора LIF, торговой ассоциации для ориентированной на научные исследования фармацевтической промышленности, Швеция, необходимо подготовить промышленность принять такую независимость расходов на научные исследования от устанавливаемых на лекарства цен.
«Единственным путем для изменения такого поведения являются стимулы для отделения финансовой прибыли от использования продукта, – заявил Бергстрём на конференции, проводимой в Университете Уппсала в сентябре 2010 года. – Умные поощрительные стимулы, такие как срочные обязательства и премии, обеспечивают финансовое вознаграждение для разработчика, которое не зависит от объема использования нового антибиотика. При правильной системе фармацевтические компании не будут заинтересованы в стимулировании использования. Возможно, они и вовсе не будут стимулировать продвижение. Использование будет согласовываться с лицами, формирующими общественную политику, покупателями и национальными системами здравоохранения».
Бергстрём призвал к «глобальному соглашению», подобному тому, которое использовалось в программе Организации Объединенных Наций по благому управлению и устойчивому развитию, закрепленному в Цели тысячелетия в области развития 7. Это соглашение «может быть направлено на согласованное и постепенное введение и ответственный маркетинг и использование новых препаратов».
«В соответствии с глобальным соглашением потребуется объединение сил не только промышленности, но и правительств, врачей и фармацевтов для сохранения новых лекарств, которые будут необходимы нашим детям и внукам, – сказал Бергстрём. – Решить эту проблему с помощью какого-либо одного инструмента нельзя. Для успешного устранения многочисленных препятствий необходим целый ряд стимулов».
В этом году Всемирная организация здравоохранения посвящает Всемирный день здоровья, отмечаемый 7 апреля, повышению осведомленности в отношении проблемы устойчивости к противомикробным препаратам. Дополнительная информация доступна на
http://www.who.int/world-health-day/ru