Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Профессор, Др. Stefan WIRTH, Children’s Hospital Wuppertal, Affiliated Clinic of Witten/Herdecke University, Германия

Не так давно алфавит гепатита, который уже имел вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ вероятнее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

• Согласно этому, вирусы В, С и D остаются наиболее важными инфекционными возбудителями, вызывающими хронические поражения печени у детей при вертикальной или парентеральной передаче.

Хронические гепатиты

• Можно отметить два главных пути инфекционного заражения детей вирусными гепатитами. В странах с высоким эндемическим распространением вирусов гепатита В и С, у младенцев наиболее вероятна вертикальная трансмиссия. В то же время, в странах, в которых не распространены шприцы одноразового пользования, парентеральные инфекции обуславливают значительное количество хронических носителей.

• Более того, доля вертикальной трансмиссии гепатита В зависит от программ вакцинации, которые уже в течение некоторых лет введены во многих странах под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения.

Гепатит В (инфекция посредством HBV)

• В хроническом гепатите В различают две фазы. Первая фаза характеризуется значительной репликацией вируса, выражающейся у многих пациентов высоким содержанием ДНК в сыворотке крови, НВе-Аг позитивности и высокой воспалительной реакцией в тканях печени. Во второй фазе наблюдается серологическая конверсия от НВе-Аг в анти-НВе и уровень HBV ДНК значительно снижается, также снижается воспаление в тканях печени.

• Без активной и пассивной иммунизации вертикальная трансмиссия, то есть передача HBV инфекции ребёнку от матери, встречается в 90% случаев от НВе-Аг позитивных и приблизительно в 20% от анти-НВе матерей. У большинства пациентов энзимы печени могут быть в норме и их воспалительная активность в печени очень низка, что напоминает высокую устойчивость к вирусу, вероятно индуцированную НВе-антигеном, переданную от матери ребёнку. HBV инфицирование путём заражённых шприцов в первый год жизни может демонстрировать подобный процесс, однако ассоциировано с более высокой воспалительной активностью, характеризующейся значительно возросшими сывороточными трансаминазами. Тем не менее, все младенцы являются клинически здоровыми и хроническая инфекция HBV может быть обнаружена случайно.

Спонтанное развитие

• Постоянно прогрессирующая патология печени будет развиваться в течение первых лет жизни только у 3-15% пациентов с НВе-Аг. Но в перспективе риск развития цирроза печени и гепатокарцином значительно возрастает. В связи с этим наиболее важно предотвратить хроническую HBV инфекцию, особенно в регионах с высоким эндемическим уровнем. Недавние исследования на Тайване показали, что инфекционный уровень у детей и подростков значительно упал около 15 лет назад после введения рутинной вакцинации новорожденных. Одновременно, частота HBV-ассоциированных гепатокарцином также снизилась.

• Поскольку серологическая конверсия с НВе-Аг в анти-НВе часто ассоциируется со сниженной прогрессией заболевания печени, считается полезным индуцировать серологическую конверсию как можно раньше. В ходе спонтанного развития анти-НВе серологическая конверсия будет встречаться у 10-15% хронических носителей НВе-Аг ежегодно. Уровень серологической конверсии у детей с вертикальной инфекцией, однако, намного ниже и составляет около 2,5-3% в год.

Лечение гепатита В

• В настоящее время считается полезным применять для лечения хронических HBV инфекций альфа-интерферон или ламивудин, оба медицинских препарата способны индуцировать серологическую конверсию у многих пациентов. К сожалению, даже в случаях с вертикальной трансмиссией HBV инфекции, анти-НВе серологическая конверсия до и после лечения наблюдается приблизительно в 20-25% случаев.

• Так как альфа-интерферон индуцирует множество побочных эффектов, которые могут включать задержку роста у детей, лечение хронических носителей НВе-Аг в детстве рекомендуется начинать со второго года жизни. Лечение с альфа-интерфероном должно проводиться в течение 24 недель с дозами 5-6 МЕ/м2, введённых 3 мг/кг х день оральным путём в течение 12 месяцев. У взрослых около 20-30% лечащихся пациентов вырабатывают резистентность к ламивудину в течение одного года лечебного курса, что приводит к возрастанию концентрации вирусной ДНК в сыворотке до прежнего уровня.

• Поскольку имеются лишь ограниченные данные, лечение у детей должно проводиться только имеющими опыт педиатрическими гастроэнтерологическими службами.
Предотвращение гепатита В

• Вертикальная передача гепатита В может быть предотвращена посредством активной или пассивной иммунизации. Если инъекции проводятся 6-12 часов после рождения, защитный уровень приближается к 95%. Когда вакцинация не даёт ожидаемых результатов, в этом случае HBV инфицирование произошло в период внутриутробного развития или в результате мутации s-гена HBV-генома. Оба условия устранить невозможно. Таким образом, в общем случае рекомендуется питание материнской грудью.

Гепатиты С

• Хронические гепатиты С поражают около 200 миллионов человек в мире. В прошлом дети были преимущественно инфицированы подобно взрослым, то есть передачей от родителей при переливаниях заражённой вирусом крови. В связи с этим, дети после операций на сердце, при гемофилии, пациенты с раковыми заболеваниями и недоношенные дети имели более высокий риск заражения HBV В настоящее время донорская кровь практически всегда полностью безопасна, частота инфицирования HCV у детей снижена и преимущественный способ заражения состоит в вертикальной трансмиссии от больной матери или иными неизвестными путями. Многочисленные исследования показали, что уровень вертикальной трансмиссии гепатита С находится между 3 и 12%, то есть равен в среднем 5%. Уровень трансмиссивности зависит от степени вирусного заражения матери. В особенности матери с сопутствующей инфекцией вирусом СПИДа имеют более высокий вирусный титр и в большей степени передают инфекционный возбудитель своим младенцам.

• В общем, заболевания, ассоциированные с HCV включают спектр патологий печени, начиная с острых гепатитов и вплоть до циррозов и гепатокарцином. Хронические гепатиты встречаются у 70% пациентов с острым гепатитом С. В ходе развития хронического заболевания уровень АЛТ (аланин аминотрансферазы) резко или, в редких случаях, постепенно возрастает. Часто наблюдаются флуктуации. Среди взрослых встречаются случаи виремии, когда уровень АЛТ остаётся в пределах нормы в течение длительного периода. Вследствие иммунологической толерантности у новорожденных и маленьких детей, перинатальная инфекция приводит к хроническому заболеванию с нормальным уровнем энзимов печени в течение относительно длительного периода. Практически все дети не имеют клинических симптомов и довольно часто диагноз устанавливается совершенно случайно.

• Имеется очень незначительное количество данных по клиническому исходу гепатита С у детей; нет разделения между пациентами, инфицированными в результате прямой передачи от родителей или вертикальной трансмиссии. Согласно недавним исследованиям уровень выздоровления детей после родительской трансмиссии составлял 45%, который является удивительно высоким. Другие анализы описывают значительно более низкий уровень выздоровления.
Однако большинство авторов соглашаются с тем, что клиническое развитие заболевания в детстве имеет более мягкий характер, чем у пациентов, инфицированных во взрослом возрасте. Уровень цирроза печени ниже на 10% и в большинстве случаев хронические персистентные гепатиты сопровождаются образованием доброкачественных фиброзов.

Обнаружение вертикальной передачи

• Вертикальная трансмиссия HCV инфекции может встречаться как в течение беременности, так и в период родов. Нет необходимости проводить Кесарево сечение. Хотя HCV РНК может быть обнаружена в грудном молоке, в то же время не существует строгих доказательств, что передача инфекции возможна при грудном вскармливании. Поэтому, официальные рекомендации не советуют ничего против грудного вскармливания. Однако, женщинам с ярко выраженными синдромами, и в особенности высокой вирусной заражённостью, лучше воздержаться от грудного кормления для избежания риска вирусной трансмиссии.

Диагноз перипартальной инфекции является очень сложным. Определение титра анти-HCV антител не может быть полезным, так как антитела могут быть обнаружены только начиная с 18-ми месячного возраста. В первые 6 месяцев анализ HCV РНК может быть положительным, не свидетельствуя о персистентной виремии. Однако наличие HCV РНК после 6-ти месячного возраста ассоциируется с персистентной виремией. Энзимы печени в этой возрастной группе обычно в норме.

• К сожалению, к настоящему времени не существует способов по профилактике пери- и постнатальной HCV инфекции, поскольку нейтрализующих антител не существует.
Лечение гепатита С

• Альфа-интерферон был единственным многообещающим средством лечения в расчёте на два года. Однако, имеется лишь малый опыт в отношении детского лечения. Подобно результатам на взрослых, общий ответный уровень у детей был разочаровывающим и был в пределах от 5 до 20%. В последний год комбинированная терапия альфа-интерферона и ривавирина получила лицензию для применения у взрослых. Начались исследования у детей в возрасте около 2-х лет. С обнадёживающим ответным уровнем 40-44% ожидается, что это новое лечение будет иметь более обещающие результаты в детском лечении. К настоящему времени данные в отношении детей с вертикальной вирусной трансмиссией отсутствуют.

• Лечение должно проводиться только опытными педиатрическими гастроэнтерологами в контрольных испытаниях.
Заключение

• Вертикальная трансмиссия гепатита В и С или ранние инфекции с заражённой кровью обычно приводят к хроническому течению заболевания в детстве и во взрослом возрасте.

• Гепатит В характеризуется высокой положительной НВе-Аг репликативной фазой, непредсказуемо сероконвертирующейся у многих пациентов в низкий репликативный анти-НВе положительный статус после годичного периода. В случае длительного течения заболевания дети имеют риск развития цирроза печени и гепатокарцином. Лечение включает либо альфа-интерферон или нуклеотидный аналог ламивудин, оба имеют ответный уровень ниже 40%. Эффективной профилактической мерой является активная иммунизация.

• К сожалению, нет профилактических мер против гепатита С. Клиническое течение сходно с течением гепатита В со спонтанным виральным элиминированием в 30%. случаев. Лечение ещё не разработано для детей, хотя, также как и для взрослых, проводятся контрольные испытания с альфа-интерфероном и рибавирином.