В последние годы сохраняется большой интерес к проблеме аллергического ринита (АР). Это обусловлено увеличением числа пациентов с данной патологией, что сопровождается утяжелением течения аллергии, развитием полисенсибилизации, присоединением различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств у данных больных.

АР – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgЕ–зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется классической триадой симптомов: ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания (зачастую и обоняния). По классификации Л.Б. Дайняк (1966) АР рассматривается как одна из разновидностей вазомоторного ринита.

До недавнего времени выделяли две основные формы АР: сезонный (САР), обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный (КАР), возникающий вследствие реакции на бытовые аллергены. В 2001 г. эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ.

Новая классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента. Она предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего АР на основании длительности сохранения симптомов (табл. 1).

Этиология и патогенез АР.
Пусковыми факторами АР в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным «внешним» аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки.

Кроме воздушных аллергенов причиной развития АР могут быть ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается как элемент «аспириновой триады».

Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в местный контакт, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE–зависимая реакция.

Общепризнанна роль наследственности при развитии атопической аллергии. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями среди населения разных стран, а также иммуногенетическими и молекулярно–цитогенетическими методами исследований.

АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа различными клетками, в первую очередь эозинофилами. У больных персистирующим АР степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой.

Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей АР. На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита.

Взаимосвязь АР с бронхиальной астмой.
Исследования подтверждают наличие прямой связи между АР и бронхиальной астмой (БА). Аллергическое воспаление слизистой оболочки носа и бронхов играет основную роль в их патогенезе, причем одни и те же клетки и медиаторы вызывают и поддерживают воспаление в слизистой оболочке и носа, и бронхов.

Провокационный бронхиальный тест со специфическим аллергеном у больных с АР ведет к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носовых ходов, а провокация слизистой оболочки носа, в свою очередь, вызывает развитие воспаления в бронхах.

Приведенные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и БА и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.Поэтому больные с персистирующим АР (КАР) должны быть обследованы на предмет наличия БА. В свою очередь больным с БА необходимо провести диагностику АР, лечение должно быть направлено и на верхние, и на нижние дыхательные пути [1].

Клиника АР.
Для адекватной оценки тяжести процесса, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет изучение жалоб и анамнеза. Необходимо уточнить, какая форма АР имеется у конкретного пациента: интермиттирующая (САР) или персистирующая (КАР).

В основном больные жалуются на выделения из носа, заложенность носа и приступы чихания. Положительным в отношении постановки диагноза является наличие двух или более симптомов продолжительностью не менее 1 ч в сутки на протяжении длительного времени.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов АР можно выделить два варианта клинического течения заболевания: экссудативный и обструктивный (табл. 2).
Аллергическое воспаление при этом не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа.

Достаточно часто у пациентов, страдающих АР, диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз полости носа в сочетании с полипозным синуситом, как правило, гаймороэтмоидитом, средний отит) [1].

Дифференциальный диагноз.
Основное заболевание, с которым нужно дифференцировать АР, – острая респираторно–вирусная инфекция. АР отличается четкой сезонностью развития симптомов заболевания, причем они наиболее интенсивно выражены в утренние часы – в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе.

Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа проявляется ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, глаз, слезотечением [6]. У больных выделяется жидкий обильный водянистый секрет с большим количеством эозинофилов (от 10 до 100% при норме от 0 до 5%), которые можно определить цитологическим исследованием мазка носового секрета.

В сыворотке крови пациента отмечается повышенный уровень общего IgE, в то время как при острых респираторно–вирусных инфекциях (ОРВИ) показатели содержания IgE–антител в норме. Поражение слизистой оболочки полости носа бывает, как правило, двусторонним.

Эпизоды чиханья могут развиться внезапно или им предшествует зуд в носу, чаще всего чиханье возникает в виде пароксизмов – от 10 до 30 чиханий подряд. Часто присутствуют симптомы конъюнктивита, появляющиеся в те же сроки.

При вирусном рините зуд слизистых оболочек носа либо отсутствует, либо выражен незначительно. Заложенность носа при АР обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей вплоть до полного отсутствия носового дыхания.

Вследствие отека слизистой полости носа отмечаются снижение слуха, обоняния, появление головной боли. В отличие от ОРВИ при поллинозе редко отмечаются подъем температуры тела, лихорадка, слабость, увеличение региональных (ушных, подчелюстных и др.) лимфатических узлов, отсутствуют резкая боль в горле, гиперемия зева.

Однако усиление симптомов пыльцевого АР и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.

Применение антигистаминных препаратов, кромонов, топических кортикостероидов при клинических проявлениях АР дает отличный, хороший или, реже, удовлетворительный эффект, тогда как результат использования антигистаминных препаратов и кромонов при ОРВИ отсутствует [7].

Лечение АР.
Первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Но до настоящего времени нет достоверных данных, подтверждающих эффективность мер по предупреждению контакта с аллергеном на течение АР (ARIA–2004).

Как указывалось выше, АР рассматривается как разновидность ринитов вообще, лечением АР должен заниматься в первую очередь оториноларинголог. И только по достижении стойкой ремиссии, т.е. когда пациент не нуждается в применении каких–либо медикаментов по поводу АР, больной передается аллергологу для проведения специфической иммунотерапии после дообследования.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) – метод аллергологического лечения возрастающими дозами причинно–значимого аллергена. Несмотря на то, что данный метод давно вошел в практику, однозначного мнения о его эффективности нет.

В ряде международных руководств он по–прежнему не входит в перечень методов лечения со строго документированной эффективностью и безопасностью. Другие авторы предлагают использование СИТ только в случаях неэффективности иных доступных способов лечения.

Этот метод лечения заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. СИТ является единственным примером противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса.

СИТ проводят только в стадии стойкой ремиссии АР, когда полностью отсутствуют не только субъективные и объективные проявления заболевания, но и лабораторные признаки наличия аллергической реакции в слизистой оболочке полости носа (эозинофилия в мазке со слизистой оболочки носа).

Известно 6 групп лекарственных веществ, применяемых для лечения АР. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь антагонисты Н1–гистаминовых рецепторов, а также медикаменты, подавляющие воспаление, – глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты.

В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты). В последнее время появились сведения, обосновывающие применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении АР [2,3,6].

Антигистаминные средства.
На сегодняшний день можно выделить несколько групп антигистаминных средств, различающихся механизмом действия [5]:
• блокирующие Н1–гистаминовые рецепторы;
• повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин;
• тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток.

В настоящее время известно более 150 препаратов – антагонистов Н1–гистаминовых рецепторов. Их традиционно используют для угнетения клинических проявлений АР. Хорошо известно, что противогистаминные препараты, блокирующие Н1–рецепторы, оказывают угнетающее действие на зуд в носу, чиханье и ринорею, но не влияют на назальную обструкцию при обострении АР [4,8]. Все Н1–антагонисты можно разделить на 3 группы (табл. 3).

Блокаторы H1–гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении полувекового периода широко использовались для лечения больных АР. Однако в настоящее время их применение ограничено из–за общеизвестных особенностей действия этих препаратов и нежелательных побочных эффектов.

К их числу относятся:
• кратковременность противогистаминного действия и необходимость многократного приема в течение суток;
• встречающиеся у разных представителей этой группы препаратов побочные действия на сердечно–сосудистую систему, желудочно–кишечный тракт, зрение, мочевыводящую систему;
• местноанестезирующее действие;
• действие на слизистые оболочки, вызывающее их сухость;
• седативное действие;
• формирование тахифилаксии и необходимость смены одного антагониста Н1–рецепторов на другой в ходе курсового лечения.

Указанные ограничения касаются практически всех представителей противогистаминных препаратов I поколения [2,4]. Их применение при АР оправдано главным образом по соображениям экономии и доступности лекарственного препарата пациенту (это достаточно актуально для России), что тоже является спорным: стоимость курса лечения хлоропирамином (1 таблетка 3 раза/сут.) равна таковой при лечении лоратадином (1 таблетка 1 раз/сут.).

Н1–антагонисты II поколения имеют следующие основные преимущества перед H1–антагонистами I поколения:
• высокие специфичность и сродство к Н1–рецепторам;
• быстрое начало действия (за исключением астемизола);
• достаточная продолжительность противогистаминного действия (до 24 ч) и возможность приема 1 раз/сут.;
• отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1–антагонистов I поколения;
• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или крайне редко встречающееся);
• отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи;
• отсутствие тахифилаксии.

Особо следует подчеркнуть, что препараты II поколения, не обладающие холинолитическим действием и не вызывающие сухости слизистых оболочек, могут применяться для лечения АР в сочетании с БА, при которой ранее антигистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудноотделяемой мокроты [5].

Большинство Н1–антагонистов II поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами, т.е. вводятся в организм в форме пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие.

Применение препаратов этого класса было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина, а затем и астемизола.
Из препаратов II поколения только цетиризин не является метаболизируемым препаратом (он представляет собой активный метаболит препарата I поколения — гидроксизина).

Цетиризин имеет очень высокую противогистаминную активность и хороший профиль безопасности, но, хотя и редко, может вызвать некоторую седацию. Поэтому у отдельных лиц могут возникнуть ограничения для его использования [5].

К H1–антагонистам III поколения относятся фексофенадин и дезлоратадин, левоцетиризин (Супрастинекс). Фексофенадин не обладает сколько–нибудь заметным седативным эффектом, даже в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. В отличие от других Н1–антагонистов фексофенадин заметно тормозит и симптом заложенности носа.

Сродство левоцетиризина (Супрастинекс) к Н1–рецептору в 2 раза выше, чем у цетиризина. Левоцетиризин – энантиомер цетиризина, конкурентный антагонист гистамина. Оказывает влияние на гистаминзависимую стадию аллергических реакций, уменьшает миграцию эозинофилов, сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления.Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает антиэкссудативным, противозудным эффектом.

Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия, в терапевтических дозах – и седативного действия. Обладает биодоступностью 100%. Начинает действовать через 12 мин. после приема однократной дозы, эффект сохраняется 24 ч.

Исследования, проведенные на животных, не выявили прямого или опосредованного вредного эффекта левоцетиризина на беременность, развитие эмбриона или плода, роды или постнатальное развитие. Контролируемых клинических исследований по безопасности применения препарата у беременных женщин не проводилось, поэтому препарат не следует назначать при беременности.

Препарат проникает в грудное молоко, плаценту, поэтому противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 6 лет (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой) и до 2 лет (для капель для приема внутрь), при непереносимости лактозы, наследственном дефиците лактазы саами или синдроме мальабсорбции глюкозы–галактозы (для таблеток, покрытых пленочной оболочкой), больным тяжелой ХПН, т.к. выводится преимущественно через почки.

Хороший профиль безопасности, отсутствие седативного действия и действия на психомоторные функции обосновывает применение левоцетиризина (Супрастинекса) лицами, занятыми видами деятельности, требующими повышенного внимания, в том числе авиационными работниками (летным составом) [9].

Необходимо отметить, при интермиттирующем или сезонном АР для быстрого купирования возникшей симптоматики применяются антигистаминные препараты короткого действия, например акривастин, время полувыведения которого составляет 12 ч, а также левоцетиризин, начало действия которого наступает через 12–20 мин. после приема таблетки.

Левоцетиризин (Супрастинекс) применяется и в качестве базовой терапии при персистирующем или круглогодичном рините наряду с другими препаратами продолжительного действия – фексофенадином, дезлоратадином, эбастином.

Глюкокортикостероиды.
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами. Противоаллергическое действие ГКС заключается в одновременном воздействии на большинство клеток и медиаторов, вовлекаемых в аллергический процесс.

Введение ГКС уменьшает секрецию желез слизистой оболочки и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т.е. в определенной степени воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность.

ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги, никак не изменяя иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию.

Максимальное лечебное действие топических ГКС наступает через 7–10 дней от начала регулярного применения препарата. В том случае, если исходно выражена заложенность носа, требуется предварительное использование сосудосуживающих препаратов для облегчения носового дыхания с целью доставки лечебных доз кортикостероида на слизистую оболочку.

На фармакологическом рынке России широко представлены следующие препараты этой группы: беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат, мометазон.
К наиболее общим нежелательным эффектам топических ГКС относят редко возникающие симптомы в виде раздражения в носу, жжения, сухости, чиханья, кровотечения из носа [1].

Общая тактика лечения больных АР.
Наиболее простым, безопасным и эффективным приемом лечения и предупреждения обострений (как и дальнейшего прогрессирования атопического заболевания) является устранение воздействия причинно–значимых аллергенов – элиминация [6].

Если эффективность элиминационных мероприятий оказалась недостаточной, то рассматривается вопрос о выборе методов аллергенспецифического и аллергеннеспецифического фармакологического лечения.

Проведение СИТ нисколько не противоречит назначению другого медикаментозного лечения с учетом степени тяжести и течения аллергического заболевания. Такая ориентация находит отражение в ступенчатом подходе, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет [2].

1–я ступень: при легкой степени тяжести и непродолжительном интермиттирующем течении АР (САР). Надо помнить, что большинство пациентов имеет как раз такую степень тяжести заболевания, не являющуюся жизнеугрожающей. Несомненно, что предпочтение должно быть отдано Н1–блокаторам II и III поколения – например, левоцетиризину (Супрастинексу).

В тех случаях, когда заложенность носа является выраженным симптомом и нуждается в коррекции, необходимо применение короткими курсами интраназальных деконгестантов.

2–я ступень: при легкой степени тяжести и персистирующем (КАР) течении. В тех случаях, когда исключение аллергенного воздействия и СИТ, курсы антигистаминной терапии и кратковременные курсы деконгестантов недостаточно эффективны в подавлении симптомов АР, необходимо лечение стабилизаторами мембран тучных клеток (кромогликат натрия) в лекарственных формах, предназначенных для интраназального использования.

Обязательным условием их применения является заблаговременное начало лечения (до момента наступления ожидаемого обострения), соблюдение длительности и режима применения назначаемых доз. Оправдано их одновременное использование с Н1–антагонистами (левоцетиризин (Супрастинекс)). Возможно применение коротких курсов топических ГКС.

3–я ступень: средняя степень тяжести, персистирующее (КАР) течение. Назначаются топические ГКС.

Эти препараты являются наиболее эффективными в лечении АР. Как и другие противовоспалительные средства, топические ГКС должны использоваться длительно и регулярно.

4–я ступень: тяжелая форма. Эта форма АР и пыльцевой БА при поллинозе требует быстрого и эффективного лечения. В таких случаях бывает оправдано лечение кортикостероидами местного действия в высоких дозах и даже короткие курсы системных кортикостероидов, антагонистов лейкотриенов.

При наступлении клинического улучшения лечение продолжается топическими кортикостероидными препаратами, антигистаминными и другими симптоматическими фармакологическими средствами.

С точки зрения общих представлений о фармакологическом лечении следует отметить, что при беременности никакая лекарственная терапия не рекомендуется, особенно в течение I триместра беременности.

Хирургическое вмешательство при АР является симптоматическим методом лечения. Оно способно значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита: ринорею, чиханье, нарушение обоняния и др.

Таблица 1. Современная классификация аллергического ринита (ВОЗ, 2001)

Таблица 2. Варианты клинического течения аллергического ринита

Таблица 3. Блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов

Литература
1. Аллергический ринит. Методические рекомендации / Под ред. А.И. Крюкова. М., 2004. 12 с.
2. Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит. Пособие для врачей. М., 2002. 72 с.
3. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998. 252 с.
4. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. Пособие для врачей. М., 2000. 55 с.
5. Ильина Н.И., Курбачева О.М. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 4. С. 226–231.
6. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. М.: Медпресс–информ, 2002. 623 с.
7. Федоскова Т.Г. Вопросы, наиболее часто задаваемые врачами различных специальностей специалисту–аллергологу // Consilium medicum. 2003. Т. 5. № 4. С. 232–238.
8. Michel L. Mururieta–Aguttes, Jean–Luis F. et al. // Ann Allergy Asthma Immunol 2000. Vol. 85. Р. 64–69.
9. Nicholson A.N., Barbara M., Turner С. et al. // Aviation Space Env Med. 2000. Vol. 71. Р. 2–6.