Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это распространённая биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения

Список сокращений:

АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ЖВП — желчевыводящие пути
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
СРК — синдром раздраженного кишечника
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
γ-ГТП — гамма-глютаматтранспептидаза

К указанной устойчивой совокупности симптомов относятся функциональные кишечные нарушения, при которых дискомфорт или боль в животе связаны с дефекацией или с изменениями частоты и консистенции стула, а также с изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации).
Как для многих определений болезней в клинической медицине, так и для СРК определение составлено из оперативных элементов и содержит критерии включения (за) и исключения (против). В виду этого установление первичного диагноза возможно только после выполнения дополнительного обследования, с целью исключения органической патологии.

Эпидемиология

Распространённость СРК в большинстве стран мира в среднем составляет 20%, варьируя по данным различных исследований от 9 до 48%. В частности, по данным эпидемиологического обследования 2016 рабочих и служащих Москвы распространенность СРК составила 25.8% (Парфенов А.И., Ручкина И.Н., 1993). Разброс показателей распространённости может также объясняться тем, что, как правило, две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Заболеваемость в среднем составляет 1% в год.

Женщины болеют примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год. По данным национального обзора в США распространенность симптомов СРК понижается после среднего возраста. Среди лиц пожилого возраста, 65-93 лет, распространённость СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30-64 лет. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь, колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др.

Таким образом, люди с очевидной клиникой СРК, обратившиеся к врачу, становятся «СРК-пациентами». Только около 1% субъектов с симптомами СРК направляется к специалисту. Однако СРК-пациенты составляют не менее 30% больных, посещающих врачей общей практики. Распространенность «СРК-пациентов» значительно ниже, чем людей с симптомами, которые могли бы относиться к СРК.

Вероятность оказаться «СРК-пациентом» определяется количеством СРК-симптомов, а также психосоциальными детерминантами (Drossman et al., 1988).

Этиопатогенез

Природа кишечных нарушений при СРК до конца неизвестна. Если попытаться отразить ключевые моменты этиопатогенеза можно остановиться на следующих тезисах: Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, выраженность которой хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК.

Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины). В кишечнике серотонин (5 гидрокситриптамин, 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3 и 5-НТ4 рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. Считается, что эти рецепторы (в частности 5-НТ3) играют роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов.

Кроме того, были описаны 5-НТ3 рецепторы на эфферентных нейронах, в вегетативной и в кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности.СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. Для таких больных характерны истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрия.Специфичные для СРК нарушения моторики выявить не удалось. Наблюдаемые изменения регистрировали и у больных с органическими заболеваниями, плохо коррелировали с симптомами СРК, в связи с чем, сейчас исследования двигательной функции кишечника самостоятельного диагностического значения не имеют.

По данным разных исследований показано, что у 24-32% пациентов через 3 месяца после острой кишечной инфекции продолжал формироваться синдром подобный СРК. Формированию постинфекционного СРК больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей. Вероятность формирования СРК значительно ниже, если в процессе инфекционного эпизода на первый план выступала рвота.

Постинфекционый СРК сопровождается изменениями в сенсорно-моторной функции аноректальной зоны и клеточной насыщенностью ректального биоптата.Определённую роль в патогенезе играют режим и характер питания. Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, повышению внутрикишечного давления.Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе «головной мозг-кишка», приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В его развитии большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

Профилактика

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Скрининг

Скрининговые мероприятия не разработаны.
КлассификацияF.Weber и R.McCallum в 1992 году предложили клиническую классификацию, согласно которой в соответствии с доминирующим симптомом заболевания выделяют три его основных варианта:

— СРК с преобладанием болевого синдрома и метеоризма;

— СРК с преобладанием диареи;

— СРК с преобладанием запоров.

Выделение вариантов течения синдрома важно с практической точки зрения, так как определяет дальнейший выбор первичного курса лечения. Более того, в зависимости от доминирующего симптома выбирается тот или иной план дополнительного обследования больных. Однако следует отметить, что такое деление весьма условно.

У большинства больных выделить ведущий синдром бывает сложно в связи с тем, что часто отмечается трансформация одной формы в другую, например, при смене запоров поносами и т.д.

Диагностика

В настоящее время диагноз СРК, прежде всего, основывается на соответствии клинических проявлений общепринятым Римским критериям II (Рим, 1999).
Римские критерии синдрома раздраженного кишечника*.

По крайней мере, 12 недель непрерывного абдоминального дискомфорта или болей за предшествующий 12-месячный период, имеющих два из трех следующих признаков:

1. Облегчение при дефекации; и/или
2. Начало, связанное с изменением частоты стула; и/или
3. Начало, связанное с изменением внешнего вида кала.

Следующие симптомы кумулятивно подтверждают диагноз СРК:
— Патологическая частота стула (в исследованиях «патологией» можно считать > 3 раз в день и < 3 раз в неделю) - Патологическая форма кала (комками / плотный или жидкий / водянистый) - Патологический пассаж каловых масс (напряжение кишечника, безотлагательность, чувство неполного опорожнения) - Слизеотделение - Вздутие живота и чувство распирания* - при отсутствии структурных или метаболических изменений, объясняющих симптомы. Исходя из определения синдрома, в процессе постановки диагноза важно исключить наличие «симптомов тревоги» или так называемых «красных флагов». В этом случае чувствительность критериев составляет 65%, специфичность близка к 100%. Симптомы, исключающие диагноз синдрома раздраженного кишечника Жалобы и анамнез: - немотивированная потеря массы тела; - ночная симптоматика; - постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ; - начало в пожилом возрасте; - рак толстой кишки у родственников. Физикальное обследование: - лихорадка; - изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия). Лабораторные показатели: кровь в кале; лейкоцитоз; анемия; увеличение СОЭ; изменения в биохимии крови. Анамнез и физикальное обследование Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам. Основные жалобы — боль в животе, нарушения стула и метеоризм. Боли в животе могут быть различного характера: от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных. Боли обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печёночного и селезёночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приёмом пищи, стрессом, физической нагрузкой.Особенностью болевого синдрома является возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха. Нарушения стула могут проявляться как диареей, так и запором или чередованием этих симптомов. Помимо запоров для этих больных характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным, без чувства полного опорожнения кишечника. При диарее частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приёмом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). Метеоризм является следствием многих причин, главным образом связанных как с повышенным газообразованием в кишечнике (бродильная или гнилостная диспепсии), так и нарушением процесса рассасывания газа.Физикальные данные при СРК обычно непоказательны. Возможно выявление болезненности при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированной плотной сигмовидной кишки, вздутой урчащей слепой кишки. Лабораторные исследования Обязательные лабораторные исследования • Общий анализ крови. Проводят для исключения воспалительного или паранеопластического генеза болевого абдоминального синдрома. • Анализ кала на кишечные патогены (шигеллёз, сальмонеллёз, иерсиниоз), яйца глистов и паразитов. Исследование проводят трижды. • Копрограмма. • Общий анализ мочи. • Биохимическое исследование крови: концентрация альбумина сыворотки крови. содержание в крови калия. содержание в крови натрия. содержание в крови кальция. протеинограмма. исследование иммуноглобулинов крови. концентрация в крови гормонов щитовидной железы. Дополнительные лабораторные исследования Активность ACT. Активность АЛТ. Активность γГТП. Активность ЩФ. Концентрация общего билирубина. Исследование на маркёры вирусов гепатита: - HBsAg (поверхностный антиген гепатита В). - Анти-HCV (AT к вирусу гепатита С). Инструментальные исследования Пациентам моложе 45 лет с преобладанием в клинической картине запоров при отсутствии «симптомов тревоги» до назначения инструментальных методов исследования необходимо провести лечение слабительными (с одновременным обогащением рациона пищевыми волокнами). Обязательные инструментальные исследования Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ и/или ФЭГДС.УЗИ органов брюшной полости (комплексное).Ирригоскопия: типичные признаки дискинезии — неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточная секреция жидкости в просвет кишечника.Илеоколоноскопия с биопсией — обязательный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. Однако исследование провоцирует проявления заболевания ввиду характерной для СРК гиперчувствительности кишечника. Дополнительные инструментальные исследования Компьютерная томография Допплеровское исследование сосудов брюшной полостиАлгоритм диагностики СРК Весь процесс диагностики СРК может быть условно разделен на несколько этапов: I этап — постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного «римским критериям». II этап — выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор). III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится рекомендуемый «оптимум» диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет — ирригоскопия или колоноскопия. V этап — назначение первичного курса лечения на 3-6 недель. при неэффективности: VI этап — пересмотр диагноза, решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения. Дифференциальная диагностика У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки. СРК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: При преобладании синдрома запора: - Стриктуры кишечника вследствие воспалительных заболеваний, стриктуры ишемического генеза или возникшие в исходе дивертикулита. - Рак толстой кишки. - Дисфункция мышц тазового дна. - Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, вегетативная дисфункция, множественный склероз). - Побочные эффекты лекарственных средств (опиаты, антациды, блокаторы кальциевых каналов, холиноблокаторы и др. ). - Гипотиреоз. При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключать следующие заболевания:- Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит, микроскопический колит. - Гипертиреоз. - Хронические кишечные инфекции: паразитарные инвазии, дизентерия, Clostridium defficile после курса антибактериальной терапии. - Синдром мальабсорбции: целиакия, пищевые интолерантности, побочные эффекты лекарственных средств. - Другие причины: постгастрэктомический синдром, энтеропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, эндокринная опухоль ЖКТ. При преобладании в клинической картине болевого синдрома СРК нужно дифференцировать со следующими состояниями:- Частичная обструкция тонкой кишки. - Болезнь Крона. - Ишемическое поражение кишечника. - Хронический панкреатит. - Лимфома ЖКТ. - Эндометриоз (проявления обычно ассоциированы с менструациями). - Заболевания желчевыводящих путей. В дифференциальной диагностике большое значение имеет эндоскопия с биопсией. Консультации специалистов Инфекционист. Психиатр. Гинеколог. Онколог. Лечение Ключевые черты терапии - обучение пациента и использование препаратов в соответствии с симптоматикой. Цели лечения Воздействие на психоэмоциональную сферу. Купирование болевого синдрома. Коррекция нарушенных кишечных функций. Показания к госпитализации Стационарному лечению подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза. Продолжительность стационарного лечения составляет не более 14 дней. Немедикаментозное лечение До назначения любой медикаментозной терапии необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента (см. ниже «Обучение пациента»), установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом). Особенно важно выявление провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений. Источником возникающих психологических проблем обычно выступают следующие ситуации. Напряжённые семейные взаимоотношения.Служебные проблемы.Болезнь кого-либо из членов семьи.Финансовые затруднения.Эффект от психотерапии наиболее заметен при эмоциональных нарушениях: общем пониженном эмоциональном фоне, ангедонии (психическом расстройстве в виде потери чувства радости, наслаждения), вегетативных проявлениях депрессии, тревоге, нарушениях сна. Режим Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки, недостаток сна однозначно ведет к утяжелению симптомов. Диета Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего плохо переносятся молоко, газированные напитки, животные жиры, капуста (в том числе цветная, брокколи), бобовые, алкоголь. Больным с запорами рекомендуют потребление большого количества растительной клетчатки: нерафинированные продукты, овощи и фрукты, морскую капусту, хлеб с отрубями. Эффективно дополнительное введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей в возрастающих дозах. Они способствуют нормализации объёма кишечного содержимого и внутрикишечного давления, ускоряют пассаж по толстой кишке, что позволяет предотвратить запоры, однако практически не оказывают влияния на болевой синдром. Суточный объём жидкости должен быть не менее 1, 5-2 л, что соответствует физиологической норме. Следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище). Употребление газированных напитков, питьё напитков через соломинку, жевание жевательной резинки приводят к аэрофагии и могут провоцировать появление симптоматики.Лекарственная терапия Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов. Сразу необходимо отметить, что на сегодняшний день фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты различных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае — это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их различной интенсивностью. У рефрактерных к лечению больных, возможно, лучше сочетать препараты с различным механизмом действия. Болевой синдром Для борьбы с болевым синдромом, вызванным, главным образом, спазмом гладкой мускулатуры толстой кишки, в настоящее время наиболее эффективными признаны селективные миотропные спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина, и — как следствие этого — не происходит сокращения мышечных клеток. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, позволяя избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов, что делает возможным его длительное применение.Препарат назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин. до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение нескольких недель. К препаратам этой группы относятся также: пинавериум бромид, назначаемый по 1 таблетке (50 мг) 3-4 раза в день во время еды, отилония бромид, назначаемый по 1-2 таблетке (20-40 мг) 2-3 раза в день перед едой. Боль является основной мишенью для спазмолитиков, но эти препараты также эффективны при вздутии живота и иногда при нарушениях стула, связанных со спастическими явлениями мускулатуры толстой кишки (гиперсегментации). Диарейный синдром При доминирующей диарее, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики следует применять противодиарейные средства — от карбоната кальция (0.5-1.0 г 2-4 раза в сутки) и смекты (по 3 г в виде суспензии внутрь) до лоперамида в невысоких дозах (2-4 мг в сутки). Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка). Запоры При лечении больных СРК с преобладанием запоров, в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза (Дюфалак) в дозе 30-50 мл/сут во время завтрака. В данном случае механизм действия обусловлен способностью увеличивать объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики. Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики. Один из наиболее важных принципов при назначении слабительных (или противодиарейных) средств является регулярный прием этих препаратов в низкой дозе, а не периодически в высокой дозе. В попытке сбалансировать стул высокая доза может привести к непредсказуемым результатам. В настоящее на различных этапах внедрения в практическую медицину находятся серотонинэргические препараты — модуляторы моторики. В частности, к антагонистам 5-НТ3 рецепторов относятся ингибиторы моторики, тогда как препараты, активирующие 5-HТ4 рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3 антагонизмом и 5-НТ4 агонизмом. Метеоризм Для уменьшения выраженности метеоризма наиболее эффективно применение препаратов содержащих симетикон или диметикон. Психоневрологическая коррекция Особое место в терапии больных с СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют амитриптилин в комбинации с феназепамом. Рекомендуемые первоначальные дозы амитриптилина — 1/4 таблетки перед сном. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на 1/4 таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 недели начинают постепенное снижение доз препаратов. Следует отметить, что коррекцию психоэмоциональной сферы целесообразно проводить совместно с психотерапевтом. Консультации специалистов Медицинский психолог. Психотерапевт. Дальнейшее ведение больного После проведения начальной терапии через некоторое время необходимо проконтролировать состояние пациента, в том числе для того, чтобы убедиться, что при первичном обследовании не было пропущено заболевание органической природы. Прогрессирование заболевания нетипично для СРК. Необходимо убедиться в том, что проводимое лечение обеспечивает адекватное качество жизни.Следует убедиться в том, что пациент способен ограничивать воздействие на свою психику стрессовых факторов.Осложнения не описаны. Обучение больного Один из наиболее важных моментов лечения — контакт врача с больным, психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения. Пациента следует убедить в том, что выявленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьёзной органической патологией. Нужно объяснить больному, что с помощью несложных психологических приёмов, он способен контролировать возникновение проявлений заболевания. Например, не допуская гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с СРК спастические сокращения толстой кишки. Комментарий типа: «стресс утяжеляет заболевание, но не вызывает его», обычно хорошо воспринимаются пациентами.В процессе расспроса и дальнейшей беседы необходимо сфокусировать внимание пациента на большой значимости именно депрессивных эмоциональных переживаний, к которым обычно пациент адаптируется и не замечает их, чем непосредственно на болевых ощущениях и дискомфорте в животе. Прогноз и качество жизни Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию. Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено. В одном исследовании показано, что у больных с СРК оценка качества жизни, изучавшаяся с применением вопросника IBSQOL, страдает в сопоставимой степени с такими недугами, как язвенный колит, болезнь Крона, функциональный запор. Худшие показатели качества жизни имеют женщины и лица пожилого возраста с длительным анамнезом заболевания. Рекомендуемая литература Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение. // Consilium medicum. — 2000.- Том 2, N 7.Болезни кишечника. А.С.Логинов, А.И.Парфенов. Москва, «Медицина», 2000. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. — М.:Медицина, 1994.- 266 с.Златкина А.Р. Синдром раздраженного кишечника // Терапевтический архив.- 1997.- 69(2).- с.68-71.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. // Рос. журн. гастроэнтерол.и гепатол.- 1993.- 2(3).- с.27-31.Логинов А.С., Потапова В.Б., Парфенов А.И., Ручкина И.Н.,Ульянова В.В. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника. — Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол.- 1996.- 6(2).- с.78-81.Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том X 2000, № 2.Маев И.В., Черемушкин С.В. Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки. «В мире лекарств» № 3-4 (5-6) (Декабрь, 1999).Маев И.В., Черемушкин С.В. Критерии диагностики и терапии синдрома раздраженного кишечника. Врачебная газета, № 2, февраль, 2003 г.Полуэктова Е.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2, 2001.Проктология. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев. Москва, «Медицина», 1984.Диагностика и лечение синдрома раздраженной кишки (материалы круглого стола). // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокт.- 1999.- Т.9, № 2.- с.61-71.Руководство по гастроэнтерологии. В 3 томах. Том 3./ Под ред. Комарова Ф. И., Гребенева А. Л.- М.: Медицина, 1996.- 236 с.Camilleri M., Choi M.-G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3-15.Farthing MJ New drugs in the management of the irritable bowel syndrome. // Drugs 1998 Jul; 56(1):11-21.Fast facts — irritable bowel syndrome. Kenneth W Heaton, W Grant Thompson. Health Press Limited, 1999.Fukudo S., Nomura T., Muranaka M., Taguchi F. Brain-gut response to stress and cholinergic stimulation in irritable bowel syndrome // J. Clin. Gastroenterol. 1994. Mar; 18(2):180-1.Gorard D.A., Farthing M.J. Intestinal motor function in irritable bowel syndrome // Dig. Dis. 1994. Mar-Apr; 12(2):72-84.Irritable bowel syndrome. L.A. Houghton, P.J. Whorwell. Clinical Gastroenterology. Vol. 13, № 3, 1999.Jard B. Knowles, Douglas A. Drossman. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment. In: Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Edited by J. McDonald, A. Burnoughs, B. Hagan, — London; BMJ Books 1999; 241: 260.Okamura S., Seciguchi T. Irritable bowel syndrome- criteria, sub-classification, etiology // Nippon. Rinsho. 1992. Nov; 50(11):2686-90. Под редакцией профессора И.В. Маева