Продлённая интубация трахеи чревата такими последствиями как травма дыхательных путей, инфекции, дискомфорт больного, вынуждающий вводить высокие дозы седативных препаратов. Поэтому согласно текущим клиническим рекомендациям, в случаях когда ИВЛ длится более трёх недель, больному накладывают трахеотомию. Однако многие известные специалисты предпочитают раннюю трахеотомию, которая, как они предполагают, защищает больных от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) и улучшает исходы. Доказательная база под такой точкой зрения противоречива, поэтому коллектив авторов из Италии во главе с д-ром Terragni из университета в г. Турине предпринял крупное рандомизированное контролированное испытание (РКИ), призванное прояснить вопрос о пользе ранней трахеотомии. Их результаты опубликованы в Journal of American Medical Association за 21 апреля 2010 г.
Методы и ход исследования.
РКИ проходило в 12 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в Италии с июня 2004 по июнь 2008 гг. Включались больные старше 18 лет, находившиеся на ИВЛ в связи с острой дыхательной недостаточностью в течение 24 часов. Другими критериями включения был подсчётом по шкале SAPS (упрощённая шкала острых нарушений физиологии) от 35 до 65 баллов, по шкале органной недостаточности SOFA — не менее 5, а также отсутсвие лёгочной инфекции, т.е. клинический балл по шкале лёгочной инфекции < 6 (баллом от 0 до 2 оценивались выделения из трахеи, наличие инфильтратов на рентгенограмме ОГК, повышение температуры, лейкоцитоз крови, отношение PaO2/FiO2). Исключались беременные женщины, больные с ХОЗЛ, с анатомическими деформациями органов грудной клетки и шеи, включая зоб, с новообразованиями шеи, с раком пищевода, трахеи или лёгких в анамнезе, больные, которым в прошлом уже накладывали трахеотомию, с инфекциями мягких тканей шеи, со злокачественные заболевания крови. Через 48 ч. после включения в исследование больных рандомизировали в две группы: на раннюю (через 6–8 дней после интубации трахеи) трахеотомию и на позднюю трахеотомию (через 13–15 дней). Рандомизировали тех больных, у которых PaO2 было не более 60 мм рт. ст. при FiO2 как минимум 50% и ПДКВ равном 8 см водного столба, а подсчёт SOFA оставался ≥ 5 и у которых сохранялась необходимость в ИВЛ. Не всем рандомизированным больным трахеотомия действительно проводилась. Ее отменяли, если а) больному становилось лучше (PaO2 > 60 мм рт.ст. при FiO2 < 50% и ПДКВ менее 8 см водн. ст), б) смерть больного была неизбежной, в) при внутричерепном давлении ≥15 мм рт. ст. и выше и/или перфузионном мозговом давлении < 60 мм рт.ст., г) при тромбоцитопении < 50 000 на 1 мкл и других нарушениях коагулограммы за сутки до операции. Больные, которым трахеотомия не проводилась, всё равно включались в анализ по назначенному лечению. Основным исходом считалась накопительная частота развития ВАП в течение 28 дней после рандомизации. Среди вторичных исходов - число дней без ИВЛ, число дней вне ОРИТ, выживаемость больных, длительность пребывания в стационаре и в учреждениях по уходу, летальность через год. ИВЛ проводилась в положении полусидя. Назначение седативных и анальгетиков, отлучения от аппарата проводилось по протоколу, принятому в лечебном учреждении. Результаты. В исследование вошли 600 человек, 419 из которых были рандомизированы (209 – в группу ранней трахеотомии, 210 – поздней). В группе ранней трахеотомии операцию выполнили 145 больным, в среднем через 7 ± 1 день. 119 больных подвергнуты трахеотомии в группе поздней трахеотомии, в среднем через 14 ± 1 день от интубации трахеи. В анализ по назначенному лечению вошли все 419 больных. По клинико-демографическим характеристикам больные не различались. 40% больных в группе ранней и 36% - в группе поздней трахеотомии оказались в ОРИТ по не-хирургическим причинам. В обеих группах подсчёт SOFA и показатели оксигенации по мере пребывания в стационаре ухудшались. Трахеотомии проводились прямо в отделении реанимации. В большей части случаев(72% в ранней и 73% в поздней группах) операция проводилась по методике Григгса (дилатационная трахеотомия, при которой одноимённые щипцы проводятся по проводнику), а остальным - по методике PercuTwist (с применением специального бужа с винтовой резьбой, который вкручивается через мягкие ткани по проводнику). Осложнения, связанные с трахеотомией, наблюдались в обеих группах в 39% случаев (57 больных в группе ранней трахеотомии и 46 в группе поздней трахеотомии). Осложнения эти были не тяжёлыми и не смертельными: гипоксия, 7 (5%) и 5 (4%) больных, воспаление стомы, 22 (15%) и 18 (15%) больных соответственно в группах ранней и поздней трахеотомии. По основному исходу различия между группами не достигли статистический значимости. ВАП развилась у 30 больных в группе ранней трахеотомии (14%, 95% ДИ 10%–19%) и у 44 больных в группе поздней трахеотомии (21%, 95% ДИ 15%–26%), p = 0,07. Медиана числа дней без ИВЛ была значительно больше в группе ранней трахеотомии - 11 (межквартильный интервал, МКИ 0–21) против 6 (МКИ 0–17), p = 0,02. Равно как и длительность пребывания вне ОРИТ в первые 28 дней: 0 (МКИ 0–13) против 0 (0–8), p = 0,02. По 28-дневной выживаемости различий между группами не было, выжили соответственно 154 (74%, 95%ДИ 68–80) и 144 (68%, 95%ДИ 63–75) больных в группах ранней и поздней трахеотомии, p = 0,25. Медиана длительностм пребывания в стационаре между группами не различались: 31 день (МКИ 17–49) в группе ранней трахеотомии против 32 дней (МКИ 18–59) в группе поздней трахеотомии. Данные по летальности через год известны для 292 выписанных больных, 144 в группе ранней и 148 в группе поздней трахеотомии. В ранней группе выжили 72 больных (50%, 95% ДИ 41%–61%) против 63 больных (43%, 95% ДИ 34%–52%) в группе поздней трахеотомии, p = 0,25. В учреждения долговременного ухода перевели 56 больных (39%) группы ранней трахеотомии и 53 (36%) больных группы поздней трахеотомии, p = 0,92. Многофакторный анализ показал, что отношение шансов (ОШ) развития ВАП в группе ранней трахеотомии по сравнению с группой поздней трахеотомии составило 0,66 (95% ДИ 0,42–1,04), ОШ того, что больной останется на ИВЛ - 0,70 (95% ДИ 0,56–0,87), ОШ того, что больной останется в ОРИТ - 0,73 (95% ДИ 0,55–0,97) и смерти - 0,80 (95% ДИ 0,56–1,15). Выводы. Трахеотомия, проведенная через 6 - 8 дней после интубации трахеи не дала значительных преимуществ в плане развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. В редакционном комментарии д-ра Damon Scales и Niall Fergusson из университета в Торонто, отмечают, что нет ясных общепринятых критериев, с какого дня считать ИВЛ продлённой, и до какого дня трахеотомия всё ещё остаётся ранней. Тем не менее по результатам этого хорошо спланированного исследования клиницисты получили ясную информацию: нет нужды в трахеотомии в первые две недели ИВЛ. Иногда врачи должны просто подождать, заключают авторы комментария. Источник. Pier Paolo Terragni; Massimo Antonelli; Roberto Fumagalli; et al. Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(15):1483-1489 (doi:10.1001/jama.2010.447) Абстракт медлайн: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20407057