Лечение ран издавна считалось искусством, которое покорялось не всем. Несмотря на постоянное внимание к лечению больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, частота хирургической инфекции в общей структуре хирургических заболеваний сохраняется на уровне 24–36%, а летальность достигает 25–50% [1–4]. Фундаментальные научные исследования последних десятилетий в области молекулярной и клеточной биологии приоткрыли перед нами завесу механизмов заживления, в связи с чем вполне обоснованно стали появляться определенные стандарты по лечению того или иного вида ран [4–9]. Однако по–прежнему знания, опыт и интуиция специалиста, занимающегося лечением ран, оказывают очень большое влияние на исход лечения.
Гнойные раны возникают в результате осложненного течения травматических повреждений кожи, хирургического лечения острых и хронических гнойно–воспалительных заболеваний мягких тканей и костей (флегмона, абсцесс, остеомиелит и др.), при различных инфекционных послеоперационных осложнениях. У ряда пациентов формирование ран (язв) связано с сосудистой патологией нижних конечностей, сахарным диабетом и др. Чаще всего раневая инфекция протекает в виде нагноения раны. Клинически отмечается отек и покраснение в области поражения, болезненность при пальпации, гнойное или серозно–гнойное отделяемое, наличие некрозов. При распространении признаков воспаления раны далеко за ее пределы говорят о развитии целлюлита, чаще всего представляющего собой серозное воспаление паравульнарной подкожной жировой клетчатки. При вовлечении в неограниченный деструктивный гнойно–воспалительный процесс значительного объема мягких тканей, окружающих рану, возникает флегмона (в России в это понятие включают все инфекционные гнойно–некротические поражения мягких тканей в виде целлюлита, фасциита и миозита) [1,4,7].
При высокоэкссудирующих ранах на близлежащей коже нередко развивается пиодермия, дерматит и экзема. Эти осложнения наиболее часто встречаются у больных с хроническими, длительно незаживающими ранами (язвами). Этому может способствовать неадекватная местная терапия с использованием, например, средств на мазевой основе. Применение перевязочных средств с высокой абсорбирующей способностью, частая смена повязки, защита кожи от воздействия раневого отделяемого приводят к быстрой ликвидации указанных осложнений [1,4–7].
Современная вульнерология шагнула далеко вперед. Постоянно разрабатываются и совершенствуются перевязочные средства, появляются не только новые препараты, но и целые группы препаратов, позволяющие расширить наши возможности в лечении ран. К одной из таких групп перевязочных средств относится повидон–йод, который прочно вошел в медицинскую практику, начиная с 70–80–х годов прошлого столетия [6–12].
Повидон–йод является антисептическим и дезинфицирующим препаратом, антимикробное действие которого основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов. Высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном при контакте с биологическим материалом, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов. Все лекарственные формы повидон–йода объединяет широкий спектр антимикробного действия: высокая активность в отношении грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов, грибов и спорообразующей флоры, простейших, трепонем, некоторых вирусов [5–7,9].
Несмотря на длительный период активного использования повидон–йода, проблемные возбудители хирургической инфекции не приобрели к нему устойчивость [9,12–15].
Основной целью данного исследования явилась оценка эффективности применения препарата «Бетадин» в лечении пациентов с ранами разной этиологии.
Материалы и методы
«Бетадин» использовали в виде 10% мази и/или 1% раствора, активным веществом которых является йод, представленный в виде поливинилпирролидон–йода. В связи с этим «Бетадин» применяли с расчетом на антимикробное, противовоспалительное и местнораздражающее (стимулирующее) действие.
Левомеколь – мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метил­урацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Выбор данного препарата был обусловлен его широкой доступностью.
Нами проанализированы результаты лечения 114 пациентов (62 (54,4 %) женщины, 52 (45,6%) мужчины) с ранами различной этиологии. Обследуемые больные были в возрасте от 21 года до 67 лет. Средний возраст больных составил 62,7±6,1 лет.
Условно все больные были разделены на 2 группы:
1 группа (68 человек) – больные, у которых в комплексной терапии использовался «Бетадин».
2 группа (56 человек) – пациенты, у которых в местной терапии использовалась мазь Левомеколь.
Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран с разнообразными заболеваниями мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, т.к. главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препарата на раневой процесс независимо от причин его возникновения (табл. 1).
Площадь раневой поверхности измеряли по методу, описанному В.Ф. Хотиняном в 1983 г.: S = (L/4 ) х К – С, где S – площадь раны, L – периметр раны, К – коэффициент регрессии (для ран, близких по форме к квадрату =1,013; для ран, имеющих неправильные контуры = 0,62), С – константа (соответственно 1,29 и 1,016). Средняя площадь ран в 1 группе составила – 38,7±5,6 см2, во 2–й группе – 33,2±5,0 см2.
У всех больных при первичном осмотре получали посев отделяемого на наличие микрофлоры, проводили определение уровня микробной обсемененности и чувствительности к антибиотикам. Повторяли посевы из раны через каждые 2–3 суток.
Для культивирования, идентификации патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам использовались классические микробиологические методики.
Основными патогенами являлись: грамположительные кокки: Staphylococcus sp., – 37,8 и 40,1% соответственно; стрептококки (преимущественно S. pyogenes) – 14,2 и 12,4% и энтерококки – 2,1 и 2,9%. Грамотри­цательными палочками являлись представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacters spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) – 22,2 и 19,4%; неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) – 11,2 и 10,5%, прочие виды составили 12,5 и 14,7% соответственно. В 1 группе в 52,7% случаев наблюдались микробные ассоциации из 2–3 видов патогенов, во 2 группе – в 47,4%. Микробная обсемененность ран превышала 105 КОЕ/г. Указанные характеристики определяли и морфологическую картину. Высокая микробная обсемененность тканей гнойного очага всегда коррелировала с выраженностью воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организма на источник интоксикации.
Эмпирическую антимикробную химиотерапию осуществляли парентерально у всех больных. Коррекция антибиотикотерапии проводилась на основании данных индивидуального бактериологического исследования.
Перевязки проводились ежедневно. После санации раневой поверхности растворами антисептиков рану осушали и накладывали на нее стерильные салфетки, смоченные раствором «Бетадина» или пропитанные мазью «Бетадин». Повязку фиксировали бинтом или лейкопластырем. У больных с венозными язвами применяли компрессионную терапию с использованием эластичных бинтов.
Результаты
При лечении ран под повязкой с «Бетадином» наблюдался отчетливый регресс воспалительного процесса в течение первых 5–7 суток. Исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране.
Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. Исследовали следующие параметры:
• обсемененность ран,
• сроки очищения ран,
• время появления грануляций,
• время появления эпителизации.
Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в исследуемых группах представлены в таблице 2.
При применении «Бетадина» отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня, менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут., тогда как в группе с Левомеколем к 9,9 сут., что обусловлено более широким спектром антимикробной активности «Бетадина». При лечении «Бета­дином» отмечен выраженный противовоспалительный эффект, очищение ран происходило на 2–е суток раньше, чем при применении Левомеколя (8,1 и 10,2 сут. соответственно). Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1 группе возникали через 13,9 сут., тогда как во 2 группе на 2,6 сут. позже.
Во всех случаях (n=68) применение «Бетадина» не сопровождалось развитием побочных явлений.
С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Бетадин»» происходило быстрее, чем в группе сравнения.
В последующем пациентам 1 и 2–й групп проводили лечение с целью закрытия раневых поверхностей – оперативно, либо с помощью раневых покрытий.
Для иллюстрации приводим одно клиническое наблюдение применения «Бетадина» в комплексном лечении венозной трофической язвы (рис. 1–4).
Рост антибиотикорезистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры, отражающий как общую тенденцию эволюции микроорганизмов, так и являющийся следствием нерационального использования антибактериальных препаратов, вызывает определенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты.
Отсутствие положительной динамики в качественном и в количественном составе микрофлоры является характерной диагностической чертой неэффективности проводимой местной терапии.
В выборе адекватной тактики лечения важную роль играет знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации, учетом факторов риска и знанием эпидемиологической обстановки позволяет с достаточно высокой долей вероятности определить потенциального возбудителя и назначить соответствующую местную терапию.
Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что «Бетадин» является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I–II фа­зах раневого процесса. В сравнении с Лево­меколем, применение «Бетадина» позволило быстрее снизить уровень бактериальной обсемененности, дос­то­верно эффективнее сократить сроки очищения ран от некротизированных масс, добиться более быстрого перехода в фазы грануляции и эпителизации и максимально быстро подготовить больных к пластическому закрытию раневых дефектов.
Различные виды препарата «Бетадин» оказывают выраженное антимикробное, противовоспалительное действие, а также ускоряют эпителизацию раневых поверхностей. Данные свойства в сочетании с высоким профилем безопасности являются аргументами для более широкого применения Бетадина в клинической практике.

Литература
1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия. / Атлас. М.: Бином. – 2004. – 558 с.
2. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008, Barcelona, Spain, Abstr. P. 821.
3. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Ivanchik N.V. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2008 Oct 25–28; Washington, DC, USA; P. 572, abst. K–4108.
4. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. / Руководство под редакцией В.С. Савельева. М. – 2009. – 89 с.
5. Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. / Воронеж. – 1998. – 248 с.
6. Методическое руководство по лечению ран: Пер. с нем. / Под ред. Г. Германа. – Медика, 2000. – 123 с.
7. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана, повязка, больной. М.: Медицина, 2002. – 472 с.
8. Хирургические инфекции /Руководство под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. М.– 2003. – 854 с.
9. Л.А.Блатун. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения // Consilium Medicum. Хирургия. – 2007, т.9. – № 1. Режим доступа: http://www.consilium–medicum.com/magazines/magazines/cm/surgery/, свободный. Загл. с экрана 10.10.2010.
10. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / под ред. В.Д. Федорова и А.А. Светухина. – М: «Миклош». – 2004. – 365 с.
11. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1991. – 592 с.
12. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии. – К.: Здоров’я, 1995. – 344 с.
13. Осипов И.С., Леонов С.В. Использование антимикробного средства «Бетадин» в хирургической клинике. М: «Эгис»– 1990. – № 3. – С.7–10.
14. Zamora J.L. Povidone–iodine and wound infection. // Surgery– 1984, V. 95. – Р.121–122.
15. Zellner P.R. and Bugyi S. Povidone–iodine in the treatment of burn patients. – //Journal of Hospital Infection, 1985, V. 6. – Р.139–140.

Михальский В.В., Горюнов С.В., Богданов А.Е., Жилина С.В., Привиденцев А.И., Аникин А.И., Ульянина А.А.
РМЖ