Однократная доза невирапина, принятая женщиной в родах, является эффективным вмешательством значительно снижающим вероятность вертикальной передачи ВИЧ. Согласно современным руководствам с целью защиты плода и новорожденного от ВИЧ рекомендуется назначать женщинам комбинированную антиретровирусную терапию (кАРТ) во время беременности. Однако однократный прием невирапина по прежнему используется в регионах с ограниченными ресурсами, особенно в тех случаях, когда ВИЧ статус матери определен в родах или непосредственно перед ними. Известно, что в 60% случаев однократный прием невирапина ведет к возникновению резистентности ВИЧ к ненуклеотидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ). Известно также, что распространенность и выраженность данной резистентности значительно снижается с течением времени. До сих пор неясно, какой режим кАРТ оптимален для женщин, получивших в прошлом однократную дозу невирапина. Ответить на данный вопрос попыталась международная группа ученых S. Lockman et al, проведя рандомизированное клиническое исследование в семи странах СубСахарной Африки.
Методы и ход исследования.
Исследование Optimal Combination Therapy after Nevirapine Exposure (OCTANE) состояло из двух ветвей. В OCTANE 1 включались женщины, получившие однократную дозу невирапина за ≥6 месяцев до назначения лечебного режима, а в исследование OCTANE 1 – женщины, которые не получали невирапин в прошлом. В обоих случаях критерием включения было число CD4 клеток < 200 кл/мкл. Обе группы женщин были рандомизирована либо на усиленный ритонавиром лопинавир (плюс тенофовир и эмтрицитабин), либо на невирапин (плюс тенофовир и эмтрицитабин). Женщин наблюдали в течение 96 недель. Основной конечной точкой исследования было время до лабораторно подтвержденной несостоятельности терапии (> 400 копий/мл на фоне кАРТ), либо до смерти.
Результаты.
В исследование OCTANE 1 была рандомизирована 241 ВИЧ инфицированная женщина, 121 – в группу невирапина и 120 – в группу лопинавира. Средний интервал времени между приемом одной дозы невирапина до начала кАРТ составил 17 месяцев. В исследование OCTANE 2 были рандомизированы 500 женщин, 249 – в группу невирапина и 251 – в группу лопинавира.
В исследовании OCTANE 1 первичной конечной точки достгли значительно больше женщин группы невирапина, чем группы лопинавира: 32 (26%) против 10 (8%), скорректированное отношение шансов – 3,6 (р=0,001). Вирологическая несостоятельность терапии имела место у соответственно 28 группы невирапина и 9 женщин группы лопинавира, умерли соответственно 4 и 1 женщины. Данное различие между группами отмечалась во всех центрах, участвовавших в исследовании, и проявилась уже к 12 неделям исследования. При этом с увеличением временного интервала от момента приема однократной дозы невирапина различие между группами уменьшалось.
В группе лопинавира также отмечалось несколько более быстрое нарастание числа CD4 клеток – к 48 неделе +205 против +221, к 96 неделе — +298 притив +279. Данное различие не было статистически достоверным.
В исследовании OCTANE 2 оба режима кАРТ были одинаково эффективны. Несостоятельность терапии имела место у 14% женщин в обеих группах.
В рамках исследования был также произведен (ретроспективно, по образцам замороженной плазмы) генетический анализ ВИЧ у женщин, получивших однократную дозу невирапина. Оказалось, что на момент начала кАРТ резистентность к ННИОТ отмечалась у 14% женщин.
Выводы.
Авторы исследования делают вывод, что невирапин не должен входить в режим кАРТ в течение 24 месяцев после приема женщиной его однократной дозы. В свою очередь, исследование показало, что в отсутствии резистентности к ННИОТ, то есть у женщин, не получавших однократной дозы невирапина, оба режима одинаково эффективны.
Источник.
Lockman S et al. Antiretroviral therapies in women after single-dose nevirapine exposure. N Engl J Med 2010 Oct 14; 363:1499.