Фарингит – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле. Фарингит – распространенное заболевание, встре­чающееся во всех возрастных группах. Ин­фек­цион­но–воспалительные поражения ротоглотки отличаются устойчиво высоким уровнем заболеваемости с сезонной тенденцией к увеличению.
По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (следствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.). Хронические фарингиты обычно классифицируют не по этиологическому признаку, а по характеру развивающихся в слизистой оболочке изменений: катаральный (простой), атрофический (субатрофический) и гипертрофический.
Самой распространенной формой острого воспаления слизистой оболочки глотки является катаральный фарингит при ОРВИ. Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Исследования последних лет показывают, что их значение стремительно растет, и теперь риновирусы ответственны более чем за 80% случаев ОРВИ в период осенних эпидемий. Вирус­ное инфицирование часто является лишь первой фазой заболевания, и оно «прокладывает путь» для последующей бактериальной инфекции.
Хронический фарингит – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще всего является воздействие микроорганизмов [3,6,9]. Обосновано заключение о том, что инфекция играет ос-новную роль не в возникновении, а в хронизации фарингита [1].
Основными возбудителями хронического фарингита являются: Streptococcus α–haemolyticus (107–109 КОЕ), β–haemolyticus (104–108 КОЕ), γ–haemolyticus (108–109 КОЕ); Staphylococcus aureus (105–108); CNS Staphylococcus (106–108); Neisseria spp. (105–107); Haemophilus spp. (103–105); Corynebacterium spp. (104–105); грибы рода Candida (105–108); филаментозные грибы (вплоть до сплошного роста) [3]. Не­рациональ­ная антибиотикотерапия приводит к стойким дисбиотическим изменениям слизистой оболочки ротоглотки, иммуносупрессии и антибиотикорезистентности. При обследовании больных с длительным и упорным анамнезом заболевания грибковый характер воспаления выявляется у 44,7% больных.
В 90% случаев бактериальная флора зад¬ней стенки глотки представлена ассоциациями из 2–3 видов микробов.
В то же время ис¬следованиями ряда авторов установлено, что нормальная микрофлора полости рта и глотки у здоровых лиц характеризуется известным постоянством.
Установлено, что первичное проникновение бактерий в ротовую полость происходит при прохождении плода по родовым путям; первоначальная мик¬рофлора представлена лактобациллами, энтеробактериями, коринебактериями, стафилококками и микрококками, но уже через 2–7 суток она практически пол¬ностью замещается на бактерии, обитающие в ротовой полости матери и пер¬сонала родильного отделения [10].
Однако следует учитывать, что полиморфизм бактериальной обсемененности слизистой оболочки не дает оснований связывать возникновение и тече¬ние этого заболевания с каким–то одним видом микробов. Сле­дует также отме¬тить, что бактериальная флора представлена исключительно условно–патогенными бактериями, способными проявить вирулентность лишь в услови¬ях сниженной общей или локальной резистентности организма. Это дает воз¬можность думать, что в патогенезе фарингита микробной флоре не принадле¬жит роль ведущего и определяющего фактора, а первостепенное значение име¬ет нарушение защитных механизмов слизистой оболочки [2].
В литературе есть указания на тот факт, что у лиц пожилого возраста происходит закономерное изменение видового состава микробной флоры ро¬тоглотки. При этом увеличивается представительство таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк, аэробных грамотрицательных энтеробактерий. Но причина данных изменений до сих пор пока остается не совсем ясной [13]. Хронические фарингиты часто являются следствием острых фа¬рингитов. Факторами риска развития хронического фарингита и возможной причиной болезни могут быть очаги хронической ин¬фекции в глотке, полости рта, носа, околоносовых пазухах [14].
Несмотря на очевидное значение инфекции, имеется много осно¬ваний считать, что в генезе фарингитов главная роль принадлежит защитным силам организма. Та¬кое заключение сделано исходя из неэффективности (во многих случаях) антибиотикотерапии [18].
Первой линией обороны слизистых оболочек является система врожденного иммунитета. Она представлена множеством раство¬римых факторов (молекул), находящихся в слюне и других секре¬тах, защищающих слизистые оболочки, а также определенными типами лейкоцитов. И растворимые факторы, и клетки врожденно¬го иммунитета распознают характерные микробные субстраты: липополисахариды (ЛПС) грамотрицательных бактерий, пептидогликан и липотейхоевые кислоты грамположительных микробов, маннозу, бактериальную ДНК, N–формилметионин, двунитчатую РНК вирусов, гликаны клеточных стенок грибов и многое др. [12].
Система врожденного иммунитета включается в работу немед¬ленно, но ее возможности ограничены: она может распознать толь¬ко около 1000 структур [17]. К си¬стеме врожденного иммунитета относятся кле-точные и гуморальные факторы.
Гуморальные факторы врожденного иммунитета присутствуют в слизи, слюне, секретах, плазме крови и тканевой жидкости, при¬чем многие непосредственно распознают и связывают антигены воз¬будителей. К этой группе относятся в том числе бактерицидные факторы, лизоцим и дефенсины, вызывающие лизис микробов [5].
Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубарных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин.
Для клинической картины хронического фарин­гита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение кома в горле, что вызывает желание откашляться. Кашель обычно упорный, сухой и легко отличимый от кашля, сопровождающего течение трахеобронхита. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон.
Рассмотрение вопросов лечебных мероприятий при хроническом фарин¬гите должно определяться основными патогенетическими механизмами заболе¬вания. Преж­де всего рекомен¬дуется ликвидировать те патологические состояния, которые яви¬лись причиной хронического воспаления глотки. Санация полости носа и околоносовых пазух, восстановление нор¬мального носового дыхания, консервативное, а при необходимости хирургиче¬ское лечение хронического тонзиллита, уст­ра­нение неблагоприятных произ-вод­ственных или бытовых факторов нередко позволяют добиться положительного результата без дополнительного лечебного воздействия на слизистую обо¬лочку глотки.
Показано соблюдение диеты – она должна полностью исключать прием раздражающей пищи (горячую, холодную, кислую, острую и соленую).
При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую ди­ету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неос­ложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.
В местном лечении обострения хронического фарингита используются различные методики: полоскания, смазывания, ингаляции с применением раз¬личных лекарственных препаратов, оказывающих противовоспалительное, противомикробное, антиаллергическое, вяжущее и смягчающее действия. Приме-няют блокады, прижигания, физиотерапевтическое воздействие. Все сущест¬вующие методы лечения хронического фарингита можно разделить на два направления – консервативное и хирургическое.
Широко применяются при лечении хронических фарингитов такие мето¬ды физиотерапевтического воздействия, как УФ–облучение, лекарственный электрофорез, фонофорез глотки, микроволновая и ультразвуковая терапия, диатермия области нервно–сосудистых пучков шеи, дарсонвализация задней поверхности шеи, диадинамический ток.
Существует множество современных лекарственных препаратов для местного воздействия на слизистую оболочку глотки, и это дает возможность выбора оптимального метода лечения. Однако этот выбор подчас затруднителен из–за существования препаратов, обладающих сходным действием. Ак­туальным остается изучение особенностей действия отдельных лекарственных препаратов при различных нозологических формах [7–11,15]. Создание эффективных медикаментов комбинированного действия для местного применения в глотке является актуальной задачей. На значение лизоцима в защите от хронического фарингита указывает работа А.А. Егорова [4], предложившего лечить больных препаратами лизоцима. Также был отмечен эффект усиления действия антисептических препаратов в присутствии лизоцима.
Все лекарственные препараты, используемые для местного лечения фарингита, можно условно разделить на 6 групп: местные антибиотики, антисептики, местные антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные препараты, гомеопатические средства (табл. 1).
Как известно, антибиотик уничтожает микробную флору. Но природа не терпит пустоты, и на место микробов приходят грибы, особенно на фоне сниженного иммунитета. Поэтому назначение именно антисептиков, т.е. препаратов, убивающих «все живое», в т.ч. и грибы, позволяет решить эту проблему. Но злоупотребление антисептиками, в свою очередь, приводит к гибели поверхностного слоя эпителия, выстилающего глотку, что само по себе усиливает дискомфорт пациента.
В состав местных противовоспалительных препаратов обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота). Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:
• широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность;
• отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
• низкая аллергенность;
• отсутствие раздражающего действия на слизистую.
Большинство препаратов (гексализ, дрилл, септолете, фарингосепт, нео–ангин, стрепсилс и др.) для лечения фарингита выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Эта форма лекарственных средств имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено легкими формами заболевания. Кроме того, врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов (антиангин, дрилл, себидин, элюдрил) и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами (особенно детьми).
Назначение ряда лекарств ограничивает их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон–йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Препара­ты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано пациентам, страдающим аллергией к пыльце растений, а число лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции.
У беременных и кормящих женщин возможно применения лизобакта, в состав которого входят лизоцим совместно с витамином В6. Это антибактериальный агент, фермент класса гидролаз, разрушающий клеточные оболочки бактерий путем лизиса клеточной мембраны грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибов, обладает также противовирусной активностью.
Мы остановимся лишь на тех средствах, которые регулярно используются в нашей практике и эффективность которых подтверждена собственным опытом.
Терасил применяется при инфекции полости рта и горла – боли в горле, вызванные раздражающим кашлем и простудными заболеваниями, и содержит амилметакрезол и 2,4–дихлорбензиловый спирт, а также вспомогательные вещества: сахароза, жидкая глюкоза, вода очищенная, натрия хлорид, натриевая сахароза, лимонная кислота (безводная), краситель сансет желтый, ментол, эвкалиптовое масло. Все компоненты препарата быстро всасываются и быстро выводятся. Мета­болитом 2,4–дихлорбензилового спирта является 2,4–дихлорбензойная кислота, которая выводится почками в виде кислоты или как соединение глицина. Амилметакрезол окисляется до кислоты и выводится через почки в виде глюкуронида. Леденцы Терасил (формула от боли в горле) используются для эффективного воздействия на грамположительные и грамотрицательные бактерии, вызывающие заболевания полости рта и глотки, а также на грибы и дрожжи. 2,4–дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол, входящие в состав леденцов, обладают дезинфицирующими и антисептическими свойствами, что позволяет применять их для лечения инфекций горла и полости рта. 2,4–дихлорбензиловый спирт является производным бензола, амилметакрезол – фенола. Основной эффект 2,4–дихлорбензилового спирта и амилметакрезола обусловлен активностью на поверхности слизистой оболочки глотки, оба вещества взаимодействуют с липидами клеточных мембран, что объясняет эффективность против бактерий и грибов.
Терасил (формула от боли в горле) оказывает также смягчающее действие. Благодаря вышеописанным свойствам, этот препарат устраняет и облегчает симптомы воспалительных инфекций полости рта и горла, хорошо переносится и имеет приятный вкус. Приме­нение: по одному леденцу рассасывать медленно каждые 2–3 часа (не более 12 леденцов в сутки).
Подобным действием и составом обладает Стреп­силс, который содержит 2,4–дихлорбензилового спирта и амилметакрезола 0,6 мг. Выпускается 5 вариантов Стрепсилса с различными добавками (с маслами аниса и мяты перечной, с медом и лимоном, с ментолом и эвкалиптом, с витамином С, с лимоном и травами, не содержащий сахара).
Стрепсилс – антисептическое, антиконгестивное (противоотечное) средство. Стрепсилс – комбинированный препарат для местного применения в ЛОР–прак­тике и стоматологии. Активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов in vitro; оказывает противогрибковое действие. Натураль­ные лечебные добавки, входящие в состав препарата, оказывают смягчающее и деконгестирующее действие на слизистую оболочку. Передози­ровка может вызвать дискомфорт со стороны желудочно–кишечного тракта. Возможно применение Стреп­сил­са при беременности и в период лактации (по показаниям).
При выраженном болевом синдроме в горле возможно применение Стрепсилс Плюс таблетки для рассасывания или спрея, так как, помимо 2,4–дихлорбен­зил–этанола и амилметакрезола, этот препарат содержит лидокаина гидрохлорид. Препарат противопоказан детям до 12 лет. Применение Стрепсилс Плюс при беременности и в период лактации возможно только по показаниям.
Кашель является одним из самых частых поводов для обращения к врачу. Это один из часто беспокоящих пациентов при воспалительной патологии глотки симптом. В связи с особенностями локализации кашлевых рецепторов симптом кашля часто сопутствует самым различным заболеваниям, но наиболее частой его причиной, безусловно, являются заболевания верхних и нижних дыхательных путей и, в частности, фарингит. Воспалительный процесс в дыхательных путях (независимо от его локализации) всегда сопровождается явлениями дискринии, то есть нарушением слизеобразования, реологических свойств и транспорта секрета из верхних и нижних дыхательных путей.
В связи с этим в комплексном лечении воспаления в глотке целесообразно назначение системных мукорегуляторов – лекарственных средств, преимущественным эффектом которых является восстановление реологических параметров секреции слизистой оболочки дыхательных путей за счет воздействия на бокаловидные клетки эпителия (табл. 2).
Трависил (леденцы) относится к группе комбинированных препаратов для лечения кашля и простудных заболеваний. Применяется Трависил при инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей (бронхите, фарингите, тонзиллите), астматическом кашле, заболеваниях полости рта и при кашле курильщика. Трависил оказывает выраженное отхаркивающее, антисептическое, противовоспалительное и дезодорирующее полость рта действие за счет своего многокомпонентного состава растительного происхождения. Адатода васика обладает сильным отхаркивающим, бронхорасширяющим и антигистаминным действием. Перец длинноплодный оказывает отхаркивающее и муколитическое действие. Пе­рец черный обладает сильным отхаркивающим и противо­воспалительным действием, оказывает дезодорирующее действие в полости рта. Зингибер лекарственный оказывает противовоспалительное и противокашлевое действие. Солодка голая уменьшает кашлевое раздражение, обладает отхаркивающим и потогонным действием. Эмблика лекарственная – сильное противокашлевое средство, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим и об­ще­укрепляющим действием, содержит витамин С. Куркума Лонга оказывает противовоспалительное и антигистаминное действие. Акация Катэху оказывает антигистаминное и вяжущее действие, освежает полость рта. Фенхель обыкновенный обладает отхаркивающим и противокашлевым действием, смягчает боли в горле, улучшает функции желудочно–кишечного тракта. Бази­лик обладает сильным противокашлевым, отхаркивающим, жаропонижающим и анальгетическим действием. Терминалия Чебула оказывает антигистаминный, антимикробный и противокашлевой эффект. Терминалия Белерика оказывает выраженное противокашлевое и иммуномодулирующее действие. Калган большой оказывает сильное противопростудное и противокашлевое действие. Хекверити оказывает противовоспалительное и антигистаминное действие. Ментол является эффективным антисептическим и отхаркивающим средством, дезодорирует и освежает полость рта.
Трависил применяется при сухом и влажном кашле бактериальной и вирусной этиологии взрослыми по 2–3 леденца 3 раза в сутки. Возможно побочное действие, обусловленное аллергической реакцией (кожная сыпь, кожный зуд). Трависил противопоказан детям до 6 лет.
В заключение можно сказать, что местные антибактериальные средства могут широко применяться в лечении фарингита. Выбор оптимального препарата определяется спектром его антимикробной активности, отсутствием аллергенности и токсического эффекта. Разумеется, самые эффективные местные препараты не заменят полностью потребности в системном введении антибиотиков при ангине и фарингитах, вызванных β–гемолитическим стрептококком. С другой стороны, в связи с небактериальной этиологией многих форм фарингита, появлением все большего числа резистентных штаммов бактерий, а также нежелательными эффектами общей антибиотикотерапии местное назначение препаратов с широким спектром антимикробной активности во многих случаях является методом выбора.

Литература
1. Баканова Д.Л., Григ М.Г., Дыхно М.М. Антибиотики. –1976. – Т.21. – № 11. – С.988–992.
2. Графская Н.А. Коррекция микробного дисбаланса глотки при хронических фарингитах. Новости оториноларингологии и логопатологии. –2002.–№ 1.–е. 6–8.
3. Гуров А.В., Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Вестн. оторинолар. 2007;3:56–58.
4. Егоров А.А. Материалы к совещ. проблем. комиссии по оториноларингологии Ученого Мед.–Совета РСФСР и респуб. научно–практ. конф. оториноларингологов. Тез.сообщ. – М., 1980. – С.34–36.
5. Кокряков В.Н. Биология антибиотиков животного происхождения. — СПб.: Наука, 1999. — 162 с.
6. Крюков А.И., Сединкин А.А. Материалы Российской конференции оториноларингологов. М, 2002; 362 – 363.
7. Лучихин Л.А., Белякова Л.В., Васильев Р.А. Вестн. оторинолар. 2006; 4: 53 – 56.
8. Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Вестн. оторинолар. 2005; 5: 273 – 274 (приложение).
9. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Лечащий врач. 2000; 4: 2– 5.
10. Покровский В.И., Поздеев O.K. Медицинская микробиология. Учебная литература для студентов мед. ВУЗов. –М. – 1999. – 1184 с.
11. Плужников М.С., Лавренова Г.В. и др. Хронический тонзиллит. Клиника и иммунологические аспекты. Ст–Петербург. 2005; 206.
12. Плужников М.С., Панова Н.В., Левин М.Я., Лавренова Г.В., Афанасьева И.А. Фарингит (клинико–морфологические аспекты и криохирургия)/под ред. М.С. Плужникова – СПб.: Диалог, 2006. – 120 с.
13. Свистушкин В.М. Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей у пожилых людей: особенности развития и медикаментозного лечения. Consilium medicum. – 2003. — т. 5. – № 12. – с. 686–690.
14. Солдатов И.Б. Глотка. В кн.: Руководство по оториноларингологии. – М., 1994. – С.283–305.
15. Тарасова Г.Д. Вестн. оторинолар. 2005; 5: 335 – 336 (приложение).
16. Хамзалиева Р.Б. Вестн. оторинолар. 2007; 2: 28–29.
17. Medzhitov R., Janeway С A. Science. — 2002. — Vol. 296. — P.298–300.
18. Orrling A., Karlsson E., Melhus A. et al. Ann. Otol., Rind., Laryngol. – 2001. – 110 (7). – P.690–5.

Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н.
РМЖ