В качестве возбудителя лямблиоза (Lambliasis, Giardiasis) выступает протозойный кишечный микроорганизм класса жгутиковых – Lamblia intestinalis. В зарубежных научных работах также именуется Giardia (lamblia, intestinalis или duodenalis), откуда второе название заболевания – гиардиоз, или гиардиаз.

Lamblia intestinalis: внешний вид, строение, особенности паразитирования

Лямблиоз является довольно распространенным заболеванием; за год в России регистрируется более 100 тысяч инвазированных. Лямблии у детей в возрасте до 14 лет наблюдаются почти в 70% всех диагностированных случаев.

Выделяют две стадии развития лямблий: мобильную (трофозоид), когда простейшее активно, и цистную. На вегетативной стадии лямблия имеет грушевидную симметричную форму, размеры 10-18мкм на 6-12мкм (усредненные габариты 9 на 12 мкм), активно двигается. Наличествуют два ядра, а также 4 пары жгутиков, обеспечивающих перемещение простейшего. Спереди тело паразита широкое, на конце закруглено; хвостовой конец имеет заостренную форму. На обращенной вниз стороне тела расположен диск для присасывания; с его помощью лямблии закрепляются на кишечном эпителии. Аксостили (опорные нити), проходящие посередине, делят лямблию на две половины, симметричные относительно друг друга и идентичные по строению; каждая из частей содержит одно ядро и прозрачную цитоплазму. Со спины и на хвостовом (заднем) конце лямблию покрывает ЦПМ – цитоплазматическая мембрана. Митохондрии и структура, именуемая аппаратом Гольджи, у лямблий отсутствуют; активный синтез веществ происходит в эндоплазматической сети (ретикулуме).

Цисты лямблий имеют размеры от 8х7мкм до 14х11мкм (средние значения 12 на 8 мкм). Клетка содержит от 2-х до 4-х ядер, а также жгутики в свернутом виде. Иногда, в экскрементах жидкой или полужидкой консистенции, могут обнаруживаться лямблии на промежуточной стадии развития – в виде предцист.

Размножение Lamblia intestinalis происходит парным делением, в тех местах, где концентрация лямблий особенно велика. Благодаря высокой скорости деления (от 15 до 20 минут на весь процесс, согласно данным М.М. Соловьева), простейшие быстро заселяют кишечник. За пределы организма паразиты попадают с фекалиями, в которых содержатся цисты. Лишь в 5% случаев, в жидких экскрементах инвазированных людей, встречаются трофозоиды. Человек заражается лямблиями фекально-оральным путем, через сырую воду или плохо вымытые фрукты, ягоды, овощи. Лямблии у детей младшего возраста часто появляются при тесном контакте с зараженными домашними животными, облизывании рук и игрушек.

Паразитируют L. Intestinalis в тонком кишечнике, в верхних отделах. Простейшие крепятся к слизистым посредством диска в передней части тела, при этом хвостовой конец остается свободным. Для трофозоидов характерна непродолжительная фиксации на одном месте; активные простейшие то и тело открепляются от ворсинок эпителия, снова фиксируются, либо пребывают в свободном состоянии. Если заражение особо интенсивное, возможно проникновение лямблий в строму ворсинок.

Трофозоиды, не зафиксированные на эпителии кишечника, переходят в стадию цист либо подвергаются процессу дегенерации. При проведении опытов на собаках, ученые установили: спустя 10-15 дней от момента инвазирования, большинство активных цист локализуется в тонком кишечнике, в зоне тощей кишки (иногда в 12-перстной). Далее лямблии иммигрируют по тонкому кишечнику в его центральные и дистальные отделы. На протяжении первых 10-15 дней после инфицирования процесс образования цист происходит в области тощей кишки, позже – в других отделах тонкого кишечника (средний, дистальный). Локализация зависит от многих факторов: какова численность популяции простейших, насколько в зоне паразитирования выражены патологии, как давно произошла инвазия. Для лямблиоза характерен прерывистый процесс выделения цист во внешнюю среду.

Полвека назад А.Е. Карапетяну удалось получить культуру Lamblia intestinalis в лабораторных условиях. Это способствовало более тщательному изучению биологии лямблий; например, была установлена возможность симбиоза лямблий с кандидозным грибком. Эти открытия нашли применение в разработке методов лечения лямблий.

Также опытным путем было выяснено, что лямблии способны переносить краткое воздействие температур замораживания, сохраняя после этого способность к делению, но мгновенно погибают в воде с температурой более +50оС.

Зона паразитирования лямблий в организме

L. Intestinalis – одни из наиболее распространенных протозоидных организмов, паразитирующих в тонком кишечнике (верхние отделы). Вся имеющаяся на данный момент информация, касающаяся морфологии и биологии лямблий, свидетельствует: эти паразиты идеально приспособлены для обитания именно в этой зоне кишечника.

Исследования свидетельствуют, что лямблии не в состоянии функционировать в печени и желчном пузыре. Многочисленные эксперименты по введению лямблий прямо в желчный пузырь животных, проведенные М.Э. Винниковым (1943 г.), В.Г. Гнездиловым (1953 г.), А.Е. Карапетяном (1960 г.), а также полученные в 1964 г. А.Е. Карапетяном данные о том, что неразведенная желчь токсична для Lamblia intestinalis, убедительно подтвердили этот факт.

С другой стороны, М.М. Соловьев в 1968 г. получил веские доказательства, что лямблии у детей и взрослых, как и у животных, чрезвычайно приспособлены к обитанию именно в кишечнике: на эпителиальной щеточной кайме отделов тонких кишок.

Место обитания лямблий – поверхность эпителиальной ткани. Хотя единичные случаи проникновения простейших в ткань ворсинок наблюдались (как отмечено в 1960 г.Дехкан-Ходжаевой), такое возможно только случае, если в кишечнике паразитирует очень большое количество лямблий. Доказано, что простейшие не приспособлены к внутритканевому обитанию: внутри ворсинок не обнаруживается признаков размножения трофозоидов, строение микроворсинок не нарушается, окружающие ткани не выказывают реакции на присутствие лямблий.

Возникновение и развитие лямблиоза (патогенез)

Попавшие в организм человека цисты лямблий концентрируются в верхних отделах тонкого кишечника. L. Intestinalis отличаются приспособленностью к обитанию на микроскопических ворсинках эпителия кишок, в зоне щеточной каемки: именно здесь наиболее активно происходит ферментативное расщепление питательных веществ, а также процесс всасывания наибольшей части жиров и белков, углеродов и витаминов, микроэлементов и минеральных солей. Лямблии «выкачивают» необходимые вещества, уже расщепленные в процессе пищеварения (полостного и пристеночного) до небольших молекул, посредством пары центральных жгутиков; потребление происходит в пищеварительных вакуолях – особых внутренних полостях простейших.

В ходе пристеночного пищеварения в слизи между микроскопическими ворсинками тонких кишок, в этой области накапливаются вещества, образованные в результате гидролизного преобразования углеводов, жиров, белков. Но данный питательный продукт недоступен для лямблий и иной микрофлоры кишечника, так как ворсинки расположены практически вплотную друг к другу. Поэтому Lamblia intestinalis приспособились получать необходимое питание прямо из тканей микроворсинок, составляющих щеточную каемку, при этом нарушая ход мембранного пищеварения. Симптомы лямблий проявляются:

* изменениями в процессах синтеза и выделения важных ферментов: LCT, сахараз, амилаз, щелочных фосфатаз и т.п.; при исследованиях сыворотки крови инвазированных, отмечаются большие колебания содержания этих энзимов;
* понижением всасываемости белков, жиров, углеводов (сахаридов), витаминов, в особенности относящихся к жирорастворимым;
* изменениями в обменных процессах таких веществ, как фолиевая кислота, витамины В1 и В2 (тиамин и рибофлавин), цианокобаламина;
* уменьшением содержания витаминов А и С (аскорбиновой кислоты), каротина в сыворотке крови.

Активные L. Intestinalis перекрывают своими телами поверхность ворсинок, препятствуя всасыванию; из-за многократных циклов прикрепления-открепления простейших повреждаются клетки эпителия кишечника, раздражаются проходящие в кишечных стенках нервные окончания, травмируются оболочки клеток (гликокаликс). Так как на квадратном сантиметре слизистой кишечника способны одновременно паразитировать более миллиона лямблий, нарушения могут носить серьезный характер; в особенности, если своевременно не предпринято лечение лямблий.

При острой форме заболевания, наблюдаются следующие симптомы лямблий:

* выраженная отечность основы микроворсинок и разрушение пленки, разделяющей эпителий и соединительную ткань (базальной мембраны);
* патологии в состоянии ворсинчатого покрова мелких клеток (крипт):
* активизация митоза клеток эпителия кишечника;
* разрушения в гликокалисе.

Спустя 2-3 месяца от начала инвазии, на тех участках, где концентрируются паразиты, фиксируются характерные симптомы лямблий: отеки, воспалительные процессы разной степени интенсивности, нарушения дегенеративного, моторного или атрофического типа. На щеточной кайме обнаруживаются характерные борозды С-образной формы, по размеру и конфигурации совпадающие с размерами и конфигурацией присасывательных дисков паразитов.

На 10-12-й день патологического процесса в ворсиночной строме, а также в подслизистом слое кишечной слизистой, можно обнаружить большое количество продуктивного инфильтрата, в котором высока концентрация клеток плазмы и соединительной ткани (гистиоцитов), некоторых лейкоцитов (эозинофилов). Патологии, затрагивающие другие отделы кишечника, провоцируются передачей влияния из зоны поражения паразитами через нервную и кровеносную систему, а также продуктами метаболического обмена активных лямблий и распада погибших простейших. Нарушение функций желчевыводящей системы, реактивное воспаление поджелудочной железы, патологические процессы в желудке, печени, аппендиксе как симптомы лямблий возникают на рефлекторной основе и отягощаются в случае присоединения инфекции вторичного типа.

Поврежденная лямблиями слизистая оболочка тонких кишок и наружный слой клеток (гликокаликс) способствуют проникновению болезнетворной микрофлоры и развитию дисбактериозных явлений. Увеличивается видовое разнообразие микрофлоры, повышается число микробных сообществ.

Всасываемые тканями кишечника продукты – результаты метаболического обмена и гибели Lamblia intestinalis – приводят к повышению чувствительности организма (сенсибилизации), что, в свою очередь, проявляется в виде разнообразных аллергий. Такие симптомы лямблий, как овышение в крови концентрации эозинофилов отмечается у 40-50% инвазированных.

Лямблиоз выступает как отягощающий фактор для других инфекционных заболеваний; в этом случае сопутствующие вирусные гепатиты, дизентерии, брюшной тиф могут затягиваться и проявляться обычно нехарактерной симптоматикой.

Также следует учитывать, что лямблии у детей могут проявляться различными клиническими симптомами в зависимости от возраста.

Не всегда избавление от паразитов происходит лишь после лечения лямблий. Наличие в тонком кишечнике колонии этих простейших вызывает сложную иммунную реакцию организма – т.н. иммунный ответ, в ходе которого вырабатываются антитела и комплемент, происходит повышение чувствительности ответственных за иммунный механизм клеток. При помощи иммунного ответа паразиты могут быть нейтрализованы и выведены из организма.

В защите человеческого организма от паразитирования L. Intestinalis большое значение имеет иммунная реакция местного характера, с образованием секреторного иммуноглобулина А (s-IgA). При изучении сыворотки крови животных и людей, зараженных лямблиями, также фиксируется наличие антител, специфических к антигенам данного паразита. На сегодняшний день, исследовано и описано более двух десятков белков L. Intestinalis, в том числе иммунодоминантные антигены.

Патогенность лямблий как дискуссионный вопрос

Несмотря на то, что механизм возникновения и развития лямблиоза как заболевания – это предмет активного изучения, во многих научных трудах сам вопрос о патогенности лямблий продолжает служить предметом дискуссий.

Во многих случаях болезнетворные свойства Lamblia intestinalis не подлежат сомнению, так как их наличие в организме сопровождаю клинические симптомы лямблий, не имеющими другого объяснения.

Также доказано, что лямблии относятся к патогенным микроорганизмам, способным осложнить течение многих желудочно-кишечных заболеваний при сопутствующей инвазии.

Тем не менее, зафиксированы случаи, когда присутствие лямблий достоверно установлено, но никаких патологических процессов не наблюдается. В такой ситуации данные простейшие расцениваются как микроорганизмы условно-патогенного типа, а переход лямблионосительства, когда симптомы лямблий отсутствуют, в заболевание зависит от стечения ряда факторов. К таковым относятся:

* в первую очередь, различные сопутствующие болезни, способствующие ослаблению инвазированного организма;
* пониженный иммунитет;
* характеристика совокупности паразитов, на данный момент населяющих кишечник носителя (паразитоценоз);
* дефицит витаминов;
* состав и режим питания человека;
* степень интенсивности инвазии лямблиями;
* по некоторым недоказанным предположениям – степень патогенности самих лямблий (вирулентность).

Лямблиоз, при котором явно выражены симптомы лямблий (манифестный), составляет 13-43% от всех диагностируемых случаев, субклинический встречается в 49%, 25-28% приходится на бессимптомную форму (лямблионосительство).

Лямблиоз по классификации ВОЗ

Официально вопрос с определением лямблиоза решен в документах Всемирной Организации Здравоохранения. В последней версии Международной классификации болезней лямблиоз зафиксирован под кодом № А.07.1, и согласно уложениям ВОЗ такой диагноз ставится:

* В любом случае, когда имеет место инвазия лямблиями (и когда наличествуют клинические проявления, и когда речь идет о бессимптомной форме);
* в случаях лямблиоза с выраженной клинической картиной, сопровождаемого болевыми ощущениями в области живота, диареей либо другими нарушениями со стороны пищеварительного тракта, проходящими после принятия специфических лечебных мер.

На данном этапе исследований лямблиоза следует сделать закономерный вывод: вне зависимости от подхода к вопросу патогенности L. Intestinalis, а также к проблеме патогенеза собственно лямблиоза, осуществить лечение лямблий – долг врача во всех случаях выявления лямблий в человеческом организме.