Эффективное лечение сепсиса возможно только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия — фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органных дисфункций возможны только при целенаправленной интенсивной терапии.

Основная её цель — оптимизация транспорта О2 в условиях его повышенного потребления, что характерно для тяжелого сепсиса и септического шока. Данное направление лечения реализуют посредством гемодинамической и респираторной поддержки.
Гемодинамическая поддержка
Инфузионная терапия

Инфузионная терапия — одно из первоначальных мероприятий поддержания гемодинамики и прежде всего СВ. Ее основные задачи у больных сепсисом:

восстановление адекватной тканевой перфузии,
коррекция расстройств гомеостаза,
нормализация клеточного метаболизма,
снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН и септическом шоке стараются быстро (за первые 6 ч) достичь следующих значений важных показателей:

гематокрит >30%,
диурез 0,5 мл/(кгхч),
сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии >70%,
среднее АД >65 мм. рт. ст.,
ЦВД 8-12 мм. рт. ст.

Поддержание перечисленных значений на указанном уровне повышает выживаемость пациентов (категория доказательств В). Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганца (Swan-Ganz) и РIССО-технологии (транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны) расширяют возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств повышения выживаемости при их использовании не получено.

Величину оптимальной преднагрузки подбирают индивидуально, поскольку небходимо учитывать степень повреждения эндотелия и состояние лимфодренажа в лёгких, диастолическую функцию желудочков, а также изменения внутригрудного давления. Объем инфузионной терапии выбирают с таким расчетом, чтобы ДЗЛК не превышало КОД плазмы (профилактика ОЛ) и происходило повышение СВ. Дополнительно принимают во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (раО2 и раО2/FiO2) и изменения рентгенологической картины.

Для инфузионной терапии в рамках целенаправленного лечения сепсиса и септического шока практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

Все инфузионные среды обладают как достоинствами, так и недостатками. На сегодняшний день, учитывая результаты экспериментальных и клинических исследований, нет оснований к предпочтению какого-либо определенного типа.

Например, для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки необходимо ввести объем кристаллоидов в 2-4 раза больший, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов в организме Кроме того, инфузия кристаллоидов сопряжена с большим риском отека тканей, а их гемодинамический эффект короче, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды дешевле, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. На основание вышеизложенного, качественный состав инфузионной программы определяют в зависимости от особенностей пациента учитывают степень гиповолемии, фазу синдрома ДВС, наличие периферических отеков и концентрацию альбумина в сыворотке крови, тяжесть острого легочного повреждения.
Плазмозаменители (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы со степенью замещения 200/0,5, 130/0,4 и 130/0,42 обладают потенциальным преимуществом перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз.
Введение альбумина при критических состояниях может увеличить риск летального исхода. Рост КОД при его инфузии носит транзиторный характер, а затем в условиях увеличения проницаемости капиллярного русла (синдром «капиллярной протечки») происходит дальнейшая экстравазация альбумина. Возможно, переливание альбумина будет полезным только при его концентрации в сыворотке менее 20 г/л и отсутствии признаков «утечки» в интерстиций.
Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.
Широкое использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (ОПЛ, анафилактические реакции и т. д.). По мнению большинства специалистов, минимальная концентрация гемоглобина у больных с тяжелым сепсисом — 90-100 г/л.

Коррекция гипотензии

Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин — средства первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Допамин (допмин) в дозе <10 мкг/(кгхмин) повышает АД, прежде всего за счёт увеличения СВ, и минимально действует на системное сосудистое сопротивление. В больших дозах преобладает его а-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе 70% — допамин или норадреналин,
сердечный индекс <3,5 л/(минхм2), SvО2 <70% — добутамин (если систолическое АД <70 мм рт ст — вместе с норадреналином или допамином).

Респираторная поддержка

Легкие — одни из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность — один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Ее клинико-лабораторные проявления при сепсисе соответствуют ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса — ОРДС. Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяют в зависимости от выраженности паренхиматозной дыхательной недостаточности (ОПЛ или ОРДС) Ее критерий — респираторный индекс:

200 — показания определяют индивидуально.

Если при спонтанном дыхании с кислородной поддержкой больной в сознании, нет высоких затрат на работу дыхания и выраженной тахикардии (ЧСС 90%, то можно воздержаться от его перевода на ИВЛ. Однако необходимо внимательно следить за состоянием больного. Оптимальное значение S О2 — около 90%. Его можно поддерживать различными способами подачи газа (лицевые маски, носовые катетеры) в нетоксичных концентрациях (FiО2 <0,6). Неинвазивная ИВЛ противопоказана при сепсисе (категория доказательств В).

Следует избегать режимов высокообъёмной ИВЛ (ДО = 12 мл/кг), поскольку в подобных случаях возрастает секреция легкими цитокинов, что ведет к утяжелению ПОН. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ, что возможно при соблюдении следующих условий (категория доказательств А):

ДО <10 мл/кг,
неинвертированное соотношение вдоха и выдоха,
пиковое давление в дыхательных путях <35 см. вод. ст.,
FiО2 60 мм рт ст, SpО2 >88-93%, рvО2 35-45 мм рт ст, SvО2 >55%.

Один из эффективных методов оптимизации газообмена — проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning) (категория доказательств В). Подобная позиция эффективна у пациентов в наиболее тяжелом состоянии, хотя ее влияние на снижение летальности в отдаленном периоде статистически недостоверно.
Нутритивная поддержка

Проведение искусственной питательной поддержки — важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, поскольку развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дисбактериоз, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений.

Расчёт нутритивной поддержки:

энергетическая ценность — 25-35 ккал/(кг массы тела х сут),
количество белка — 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут),
количество углеводов (глюкозы) — менее 6 г/кг/сут,
количество жиров -0,5-1 г/кг/сут,
дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут,
витамины — стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витамины В1 и В6 (100 мг/сут) + витамины А, С, Е,
микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула),
электролиты — Na+, К+, Са2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме.

Раннее начало нутритивной поддержки (24-36 ч) более эффективно, чем на 3-4-е сут интенсивной терапии (категория доказательств В). Особенно — при энтеральном зондовом питании.

При тяжелом сепсисе преимуществ у энтерального или парентерального питания нет одинаковая длительность органных расстройств и сроки респираторной и инотропной поддержки, равные уровни летальности. Учитывая вышеизложенное, раннее энтеральное питание — более дешёвая альтернатива парентеральному Использование для зондового питания смесей, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками) существенно снижает частоту диареи у больных с тяжёлым сепсисом.