Искусственный пневмоторакс — это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого.

До открытия специфических химиопрепаратов искусственный пневмоторакс считали наиболее эффективным методом лечения больных деструктивными формами туберкулёза лёгких.

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. При гипотензивном искусственном пневмотораксе с коллапсом лёгкого на 1/3 объёма и отрицательном внутриплевральном давлении амплитуда дыхательных движений уменьшается, поражённый участок лёгкого находится в состоянии относительного покоя, в то же время он участвует в газообмене. Повышение давления в плевральной полости приводит к перераспределению кровотока и смешению зоны активной перфузии из нижних отделов лёгких в верхние. Это способствует улучшению доставки лекарственных препаратов в зоны наибольшего поражения лёгких. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов. В основе лечебного действия пневмоторакса лежат и другие нервно-рефлекторные и гуморальные механизмы.

Показания к искусственному пневмотораксу

При установлении показаний к наложению искусственного пневмоторакса необходим строго индивидуальный подход. В каждом случае учитывают не только стадию процесса, распространённость и характер поражения лёгких, но и общее состояние больного, его возраст и другие факторы.

Основные показания к наложению искусственного пневмоторакса:

множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:
непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:
некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Искусственный пневмоторакс также показан больным, прошедшим 3-месячный курс химиотерапии, при наличии незакрывшихся каверн и полостей распада при инфильтративном, очаговом, кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулёзе лёгких в фазе распада. При распространённой диссеминации наложение искусственного пневмоторакса может приводить к обострению процесса и пневмоплевриту.

Согласно утверждённым в настоящее время стандартам, лечение туберкулёза лёгких проводят поэтапно. Задачи искусственного пневмоторакса на каждом этапе лечения различны.

Показания к его применению на 1-м этапе (в интенсивную фазу химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких):

невозможность проведения полноценной химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или наличия лимитирующих лечениепобочных эффектов:
отсутствие регрессии заболевания по окончании интенсивной фазы лечения.

Цель применения искусственного пневмоторакса на 1-м этапе — полное излечение больного в максимально короткие сроки без применения хирургических методов. Пневмоторакс можно накладывать в течение 1-3 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии — 3-6 мес.

На 2-м этапе (при продлении интенсивной фазы химиотерапии до 4-12 мес) этот вид коллапсотерапии можно применить в качестве дополнительного метода:

у впервые выявленных больных с распространённым туберкулёзом, у которых в интенсивную фазу лечения не было показаний к применению искусственного пневмоторакса, но после химиотерапевтического лечения достигнут положительный эффект (уменьшение остроты процесса, уменьшение полостей деструкции, частичное рассасывание воспалительной инфильтрации);
у впервые выявленных больных, у которых на фоне неполноценной терапии развилась вторичная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам.

Применение искусственного пневмоторакса на 2-м этапе — попытка добиться полного излечения больного или этап подготовки к операции. Пневмоторакс накладывают через 4-12 мес от начала проведения химиотерапии. Продолжительность коллапсотерапии — до 12 мес.

На 3-м этапе (более 12 мес от начала проведения химиотерапии), после нескольких неэффективных, неадекватных или прерывавшихся курсов лечения с развитием множественной лекарственной устойчивости с наличием сформировавшихся каверн, основная цель применения пневмоторакса — подготовка больного к хирургическому лечению. Искусственный пневмоторакс у этих больных накладывают через 12-24 мес от начала проведения химиотерапии.
Продолжительность коллапсотерапии — до 12 мес

Иногда искусственный пневмоторакс накладывают по срочным или жизненным показаниям (при тяжёлых повторных лёгочных кровотечениях, не поддающихся другим методам лечения).

Значение имеет локализация процесса. Пневмоторакс чаше накладывают при локализации полостей деструкции или каверн в верхушечных, задних и передних сегментах лёгкого. При этом для достижения максимального эффекта чаще применяют односторонний искусственный пневмоторакс.

Обосновано применение этого метода при двустороннем поражении лёгких. Наложение пневмоторакса на сторону большего поражения способствует стабилизации туберкулёзного процесса на противоположной стороне и обратному развитию имеющихся во втором лёгком изменений. При двусторонних процессах искусственный пневмоторакс иногда применяют на стороне меньшего поражения в рамках подготовки больного к операции на противоположном лёгком. При наличии локализованных процессов в обоих лёгких пневмоторакс иногда накладывают с двух сторон одновременно или последовательно для достижения максимального эффекта комплексного лечения. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для оценки состояния функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Применять второй пневмоторакс рекомендуют по прошествии 1-2 нед после наложения первого. Вопрос об очерёдности формирования газового пузыря решают в каждом случае индивидуально. Чаще лечение пневмотораксом начинают со стороны большего поражения.

Определённое значение имеет возраст больного. При необходимости искусственный пневмоторакс используют как у пожилых больных, так и в подростковом возрасте.

В настоящее время наряду с медицинскими показаниями существуют показания социальные и эпидемиологические. Учитывая высокую стоимость препаратов резервного ряда для лечения форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, целесообразно расширение показаний к применению искусственного пневмоторакса. Наложение пневмоторакса обычно приводит к прекращению выделения микобактерий туберкулёза в короткие сроки, больной перестаёт быть опасным для окружающих.

Противопоказания к искусственномц пневмотораксу

Различают общие и частные противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.

Общие противопоказания:

возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.
дыхательная недостаточность II-III степеней;
хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;
некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиническая форма заболевания, распространённость и локализация процесса, наличие осложнений определяют частные противопоказания. Технически невозможно или неэффективно наложение искусственного пневмоторакса при наличии выраженных плевро-лёгочных сращений и отсутствии свободной плевральной полости, при потере лёгочной тканью эластических свойств в результате воспаления с развитием фиброза или цирроза. Такие изменения выявляют при:

казеозной пневмонии;
распространённом диссеминированном туберкулёзе лёгких;
фиброзно-кавернозном туберкулёзе:
цирротическом туберкулёзе;
экссудативном или адгезивном туберкулёзном плеврите;
туберкулёзной эмпиеме плевры;
туберкулёзе бронхов;
туберкулёме.

Наличие каверн с плотными фиброзированными стенками, локализация каверн в базальных отделах лёгкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны — противопоказания к наложению искусственного пневмоторакса.
Подготовка к искусственному пневмотораксу

Специальной подготовки больного перед наложением пневмоторакса не требуется. В отдельных случаях допустимо введение обезболивающих и десенсибилизирующих препаратов.

Методика искусственного пневмоторакса

Известно более 200 различных модификаций аппаратов для наложения искусственного пневмоторакса. Принцип действия большинства из них основан на законе сообщающихся сосудов: жидкость из одного сосуда попадает в другой и выталкивает воздух, который, поступая в плевральную полость, формирует газовый пузырь.

Для повседневной работы рекомендуют аппарат АПП-01. Он состоит из двух сообщающихся ёмкостей (по 500 мл), на которые нанесены деления для определения объёма воздуха (газометр). Они соединены между собой и с плевральной полостью через трёхходовой кран. Перемещение жидкости из одной ёмкости в другую приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Необходимая часть любого аппарата для наложения искусственного пневмоторакса — водный манометр. Он позволяет врачу определять местоположение иглы (в полости плевры, в лёгком, в кровеносном сосуде) и давление в плевральной полости до введения газа, в процессе его введения и после окончания манипуляции.

Давление в плевральной полости во время вдоха в норме от -6 до -9 см вод.ст., во время выдоха — от -6 до -4 см вод.ст. После наложения пневмоторакса и формирования газового пузыря лёгкое должно быть коллабировано менее чем на 1/3 объёма, при этом оно может участвовать в акте дыхания. После введения воздуха давление в плевральной полости повышается, но оно должно оставаться отрицательным: от -4 до -5 см вод.ст. на вдохе и от -2 до -3 см вод.ст. на выдохе.

Если во время наложения пневмоторакса игла введена в лёгкое или в просвет бронха, манометр регистрирует положительное давление. При проколе сосуда иглу поступает кровь. Если игла введена в мягкие ткани грудной стенки, колебаний давления нет.

Процесс лечения туберкулёза наложением искусственного пневмоторакса состоит из нескольких этапов:

формирование газового пузыря;
поддержание искусственного пневмоторакса с помощью постоянных инсуффляций;
прекращение инсуффляций и ликвидация искусственного пневмоторакса.

Для наложения пневмоторакса больного укладывают на здоровый бок, кожу обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Грудную стенку прокалывают в третьем, четвёртом или пятом межреберье по средне-подмышечной линии специальной иглой с мандреном. После прокола внутригрудной фасции и париетальной плевры мандрен извлекают, иглу присоединяют к манометру, определяют местоположение иглы.

Запрещено введение газа при отсутствии колебаний давления, синхронных с дыхательными движениями или при отсутствии уверенности в том. что игла находится в свободной плевральной полости. Отсутствие колебаний давления может быть вызвано закупоркой иглы тканями или кровью. В таких случаях следует прочистить иглу мандреном и изменить положение иглы. Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, изменяющееся в зависимости от фазы дыхания, свидетельствует о правильном положении иглы в плевральной полости. При первичном формировании газового пузыря вводят 200-300 мл воздуха, при повторных — по 400-500 мл. В протоколе записывают начальные и конечные показания манометра, а также количество введённого воздуха. Запись делают в виде дроби: в числителе указывают давление во время вдоха, в знаменателе — давление на выдохе. Пример: ИП dex (-12)/(-8); 300 мл (-6)/(-4).

В течение первых 10 дней после наложения искусственного пневмоторакса инсуффляции проводят с интервалом 2-3 дня, после формирования газового пузыря и коллапса лёгкого интервалы между инсуффляциями увеличивают до 5-7 дней, а количество вводимого газа — до 400-500 мл.

После наложения пневмоторакса необходимо оценить его эффективность, целесообразность продолжения лечения и возможность коррекции. Эти вопросы решают в течение 4-8 нед от момента наложения пневмоторакса. Оптимальным лёгочным коллапсом считают то минимальное уменьшение объёма лёгкого, при котором пневмоторакс обеспечивает необходимый терапевтический эффект.

Варианты сформированного искусственного пневмоторакса

Полный гипотензивный пневмоторакс — лёгкое равномерно коллабировано на 1/3 объёма, внутриплевральное давление на вдохе (-4)-(-3) см вод.ст., на выдохе (-3)-(-2) см вод.ст.. функциональные показатели сохранены.

Полный гипертензивный пневмоторакс — лёгкое равномерно коллабировано на 1/2 объёма и более, внутриплевральное давление положительное, лёгкое не участвует в дыхании. Применяют для остановки кровотечений.

Селективно-положительный пневмоторакс — коллапс поражённых участков лёгкого, внутриплевральное давление (-4)-(-3) см вод.ст. во время вдоха. (-3)-(-2) см вод.ст. во время выдоха, поражённые участки лёгкого расправлены, участвуют в дыхании.

Селективно-отрицательный пневмоторакс — коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения поражённых участков, растяжение каверны спайками, угроза разрыва. Требует хирургической коррекции.

Факторы, влияющие на результат искусственного пневмоторакса

Основная причина неэффективности искусственного пневмоторакса — плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению поражённых участков лёгкого и заживлению каверн. Спайки формируются у большинства (до 80%) больных туберкулёзом лёгких. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, веерообразные, воронкообразные, плоскостные. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения. Противопоказание к видеоторакоскопии — обширные (более двух сегментов) плотные сращения лёгкого с трудной стенкой (разделение спаек технически сложно).

Видеоторакоскопическую коррекцию искусственного пневмоторакса проводят под наркозом. Необходимое условие операции — раздельная интубация бронхов с «выключением» оперированного лёгкого из вентиляции. В некоторых случаях вместо «отключения» лёгкого можно применять ИВЛ. В плевральную полость вводят видеоторакоскоп и производят тщательную ревизию лёгкого. Сращения и спайки разделяют с помощью специальных инструментов (коагуляторы, диссекторы, ножницы). Операцию завершают установкой дренажа (на сутки) для контроля гемостаза и аэростаза. Эффективность коррекции искусственного пневмоторакса контролируют с помощью КТ или рентгенологического исследования.
Осложнения искусственного пневмоторакса

Осложнения, связанные с наложением искусственного пневмоторакса

травматическое повреждение лёгкого (2-4%):
подкожная или медиастинальная эмфизема (1-2%);
воздушная эмболия (менее 0.1%).

Прокол лёгкого при наложении искусственного пневмоторакса — довольно частое осложнение. Наиболее опасное последствие такого повреждения — напряжённый травматический пневмоторакс, часто возникает у больных с выраженной эмфиземой и в отдельных случаях может потребовать дренирования плевральной полости. После прокола лёгкого иглой больные отмечают кровохарканье, которое обычно проходит без специального лечения.

Другое осложнение — подкожная или медиастинальная эмфизема, развивается в результате смещения иглы и попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань лёгкого или в средостение. Незначительное количество воздуха в мягких тканях обычно рассасывается самостоятельно. В некоторых случаях пневмоторакс называют «ненасытным»: несмотря на частые введения больших объёмов воздуха, происходит его быстрое рассасывание. Однако в большинстве случаев у этих больных удаётся создать газовый пузырь достаточной величины.

Наиболее грозное осложнение — воздушная эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, требует проведения комплекса реанимационных мероприятий. Больной внезапно теряет сознание, дыхание становится хриплым или прекращается. При массивном поступлении воздуха в систему большого круга кровообращения. особенно в коронарные артерии или сосуды головного мозга, может наступить летальный исход. Наиболее эффективный метод лечения массивной воздушной эмболии — ГБО.

Осложнения, возникающие при поддержании искусственного пневмоторакса

пневмоплеврит (10-12%);
ригидный пневмоторакс (5-7%);
ателектаз (3-5%).

Пневмоплеврит развивается при избыточном введении газа или в результате попадания в плевральную полость патогенных микроорганизмов. Для ликвидации плеврита эвакуируют жидкость из плевральной полости, применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикоидами, уменьшают частоту и объём инсуффляций. При длительном (более 2-3 мес) сохранении экссудата, прогрессировании спаечного процесса с формированием осумкованного плеврита или эмпиемы лечение пневмотораксом следует прервать.

Длительный коллапс лёгочной ткани с раздражением плевры газом ведёт к постепенной потере эластичности лёгочной ткани и развитию склероза плевры и лёгкого. Ранние признаки ригидного пневмоторакса: синусовый плеврит, ограничение подвижности коллабированного лёгкого и утолщение висцеральной плевры. При введении небольшого объёма воздуха в плевральную полость манометр регистрирует значительные колебания давления. В таких случаях следует удлинить промежутки между инсуффляциями и уменьшить объём вводимого газа.

Развитие ателектаза связано или с «передуваннем», или с поражением бронха, необходимо уменьшить размер газового пузыря.

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия — лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия — единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.