Анатомо–физиологические аспекты ирригационной терапии
Дыхание представляет собой совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его в биологическом окислении органических веществ и удаление из организма углекислого газа. В процессе эволюции у человека сформировалась система специализированных органов и механизмов, способствующих поддержанию оптимальных параметров газообмена. В частности – воздухопроводящие пути, тра­ди­ционно функцией которых считается транс­порт вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Носовое дыхание представляет собой активный физиологический процесс, который существенно влияет не только на объем и скорость воздушного потока, но и играет ведущую роль в реализации таких функций, как очищение и кондиционирование воздуха, поступающего в нижележащие отделы респираторного тракта.
Анатомо–топографические особенности верхних дыхательных путей обусловливают постоянный контакт слизистой оболочки начальных отделов респираторного тракта, в особенности полости носа, с различными, зачастую вредоносными факторами внешней среды. Для поддержания оптимального газообмена через нос должно проходить около 20 тыс. литров воздуха в сутки. Вместе с вдыхаемым воздухом в полость носа поступает большое количество содержащихся в нем примесей, микробов, вирусов. Известно, что от уровня загрязненности вдыхаемого воздуха зависит возникновение более 30% случаев пневмоний, острых респираторных заболеваний, более 20% случаев бронхиальной астмы, а удельный вес этого показателя в перечне факторов, способствующих возникновению хронической патологии органов дыхания, достигает 50% [1]. Благодаря особенностям движения воздуха по полости носа, изменениям объемной скорости и характера движения воздушных потоков в носовой полости здесь задерживаются почти все вдыхаемые частицы диаметром 8 мкм и более мк и половина – диаметром 2–3 мкм, около 60% микроорганизмов, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Очевидно, что повышенное содержание в воздушной среде загрязняющих частиц, микроорганизмов предъявляет повышенные требования к защитным системам слизистой оболочки полости носа, которые представлены мукоцилиарным аппаратом (первая линия защиты) и собственной пластинкой (lamina propria) слизистой оболочки (вторая линия защиты). Важнейшими компонентами первой линии защиты являются носовой секрет и собственно клетки мерцательного эпителия. В физиологических условиях суточная продукция носового секрета составляет около 0,5–1,0 л, а толщина его слоя на поверхности слизистой оболочки достигает 5–10 мкм. На 95% носовой секрет состоит из воды, в его состав также входят белки (1%), углеводы (1%), фосфолипиды, сурфактант (0,8%) и электролиты.
Защитные свойства носового секрета связаны с действием присутствующих в нем факторов естественной защиты (лизоцим, комплемент, лактоферрин, интерфероны, фагоцитарная система), иммуноглобулинов А,М,G. Ведущую роль в обеспечении местного иммунитета слизистой оболочки носа играет IgA. Благодаря наличию секреторного компонента IgA отличается устойчивостью к действию протеолитических ферментов, уровень которых значительно возрастает в условиях воспаления. Секре­тор­ный IgA препятствует фиксации бактерий и вирусов к эпителию слизистой оболочки, потенцирует активность лизоцима, комплемента, активизирует процессы фагоцитоза.
Удаление чужеродных частиц с поверхности слизистой оболочки полости носа обеспечивает мерцательный эпителий. В норме среднее время перемещения частицы из полости носа в глотку составляет 12–15 мин. Активность мукоцилиарного транспорта в значительной степени зависит от количества и качественных характеристик носового секрета. При избытке носового секрета, снижении его вязкости и эластичности биение ресничек мерцательного эпителия осуществляется неэффективно и не сопровождается перемещением разжиженного поверхностного слоя носового секрета. Это сопровождается увеличением экспозиции на поверхности слизистой оболочки полости носа микроорганизмов, аллергенов и поллютантов, содержащихся во вдыхаемом воздухе, способствует бактериальной контаминации носовой полости, резорбции токсинов, аллергенов, манифестации воспалительных изменений.
Закономерным и вполне обоснованным направлением предупреждения и/или лечения инфекционных, аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух в этих условиях является использование возможностей ирригационной терапии, опыт применения которой насчитывает тысячелетия.
Исторические аспекты
ирригационной терапии
Истоки лечебного применения носовых орошений теряются в глубине веков. Значительное место уделяется гигиене носа в древних текстах Аюрведы – традиционной системы индийской ведической медицины. На санскрите очищение носа называется «джала нети» (jala neti), а приспособление – чайничек для промывания носа – «нети–пот» (neti pot).
Орошение полости носа является частью учения йоги и рассматривается, как процедура, очищающая тело и упорядочивающая мысли. В классическом варианте для ее выполнения рекомендуется слегка наклонить голову и с помощью чайничка медленно вливать слабосоленый раст­вор в нос через одну ноздрю до тех пор, пока раствор не начнет выливаться из противоположной ноздри. Затем, пос­ле осторожной эвакуации остатков жидкости путем высмаркивания, голову наклоняют в противоположную сторону и аналогичным образом промывают полость носа че­рез другую ноздрю.
Издавна промывание носа рассматривалось в качестве важного этапа местного лечения заболеваний носа. В монографии M. Shmidt1, изданной в 1899 г., для носовых ванночек рекомендовались солевые растворы (1/2 чайной ложки соли на 250 мл воды), раствор соды, 1%–й раствор борной кислоты. Для промываний носа широко использовались различные ирригаторы, распылители, помпы. Описывается, в частности, далеко не простой прием Mosler для полоскания глотки, носоглоточного пространства и носа, при котором необходимо взять в рот небольшое количество раствора и, отклонив голову назад, сделать вдох через нос, вследствие чего раствор должен опуститься «глубоко вниз», а затем, после выдоха через нос – подняться вверх в носоглотку. Автор справедливо отмечает, что «…лишь немногие изъ больныхъ выучиваются этому цъелесообразному способу полосканiя». Для дезинфекции оперированной полости носа применяли «шпрей» борной кислоты с кокаином, что считалось менее обременительным для больного, чем промывание (спринцевание) носа.
В современной практике различные орошения и промывания носовой полости нашли широкое применение для лечения и профилактики различных заболеваний начальных отделов респираторного тракта.
Современная ирригационная терапия при заболеваниях носа
и околоносовых пазух
Терапия включает в себя обширную группу методик промываний и орошений полости носа различными солевыми и буферными растворами. Различают следующие виды процедур для промывания и орошения носа и носоглотки [2]: носовое орошение, назальный душ, ретроназальный душ, назофарингеальные ванночки, назофарингеальное аспи­ра­ционное промывание, метод перемещения по Proetz.
В качестве растворов для ирригационных процедур традиционно применяют природные минеральные воды, терапевтическое действие которых обусловлено по­вышенным содержанием биологически активных ком­понентов, особенностями газового состава или ион­но–со­левым составом воды. Минеральные (лечебные) воды подразделяются на питьевые, лечебные и лечебно–столовые, а также воды, имеющие бальнеологическое (наружное) наз­начение2. В зависимости от химического состава различают серные, хлоридно–натриевые, хлоридно–гидрокарбонатно–натриевые типы минеральных вод [3].
Местное применение сульфидных минеральных вод показано при хроническом катаральном и гнойном воспалении слизистой оболочки дыхательных путей, микробной аллергии. Хлоридно–натриевые минеральные воды оказывают терапевтическое действие при угнетении назальной секреции, способствуют атравматичному удалению подсыхающих корочек, восстановлению функциональной активности слизистой оболочки носа.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о положительном влиянии увлажнения слизистой оболочки на мукоциалиарную активность, безо­пасности процедуры, которая не имеет документально подтвержденных серьезных побочных эффектов, что делает возможным ее применение как у взрослых, так и детей при лечении риносинусита и для послеоперационного туалета носовой полости [2,4].
В целом такая процедура способствует уменьшению экспозиции на слизистой оболочке носовой полости различных микроорганизмов и повреждающих частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе, затрудняют резорбцию токсинов и аллергенов. В рутинной практике для промывания носовой полости используются изотонический, гипо– и гипертонический растворы хлорида натрия. Эти растворы разжижают слизь и нормализуют ее продукцию бокаловидными клетками, размягчают подсыхающий секрет, улучшают кровообращение слизистой оболочки, повышают ее чувствительность и реактивность.
Концентрация соли в изотоническом растворе близка к концентрации соли в жидких средах организма, поэтому он обладает легким терапевтическим действием на слизистую оболочку носа, способствует нормализации гидроионного баланса, нарушение которого сопровождается отеком слизистой оболочки носа и синусов.
Гипертонический солевой раствор содержит более высокие концентрации соли, что способствует более интенсивному перемещению воды в сторону повышенной концентрации ионов, оказывая, таким образом, более выраженное противоотечное и раздражающее влияние. Действуя как раздражитель слизистой оболочки носа, гипертонический солевой раствор стимулирует ноцицептивные нервы и железистую секрецию, не изменяя при этом проницаемость сосудов [5].
Под действием гипертонического солевого раствора у больных хроническим синуситом наблюдается более эффективное восстановление активности мерцательного эпи­телия, а применение изотонического солевого раствора способствовало улучшению мукоцилиарного транспорта у больных аллергическим ринитом и острым синуситом [6]. В целом орошение слизистой оболочки носа солевыми растворами хорошо переносится и, несмотря на незначительные побочные эффекты, положительное влияние этой процедуры покрывает недостатки для большинства пациентов. В связи с этим солевые промывания рекомендуется включать в качестве дополнения к лечению хронического риносинусита.
В известной степени все это относится и к морской воде, которая по своему составу близка к хлорид­но–натриевым минеральным водам. Благотвор­ное влия­ние морской воды на слизистую оболочку носа обуслов­лено особенностями ее физико–химического состава, в котором преобладает хлорид натрия (более 70% всех солей). Под действием соли происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками и разжижение назального секрета. Микро­элементы, содержащиеся в морской воде (главным образом Са, Fе, К, Мg, Сu), способствуют нормализации функции мерцательного эпителия, повышению антиинфекционной устойчивости слизистой оболочки носа, улучшению субъективных ощущений пациентов. При сравнении влияния гипертонического раствора соли Мертвого моря и гипертонического солевого раствора хлорида натрия на качество жизни больных хроническим риносинуситом было показано, что улучшение наблюдалось в обеих группах пациентов, однако показатели качества жизни были лучше на фоне применения морской воды [7].
В настоящее время в продаже имеется ряд препаратов, представляющих собой изотонический раствор очищенной морской воды. Одним из известных препаратов этой группы является Отривин Море – очищенный изотонический раствор океанической воды, добываемый в экологически чистом районе Атлантического океана, богатой натуральными микроэлементами.
Применение этого препарата способствует разжижению носового секрета и облегчает механическое очищение поверхности слизистой оболочки носа от различных микроорганизмов и аллергенов. Кроме этого, сбалансированный микроэлементный и солевой состав создает оптимальные условия для деятельности бокаловидных клеток слизистой оболочки мерцательного эпителия. На этом фоне повышается функциональная эффективность физиологических механизмов, обеспечивающих устойчивость слизистой оболочки полости носа к неблагоприятным внешнесредовым влияниям.
Опыт применения препарата Отривин Море при остром рините [8] показал, что субъективная оценка эффективности лечения у пациентов основной группы, применявших Отривин Море (2,5 балла), в комбинации с сосудосуживающим препаратом Отривин значительно превосходила аналогичный показатель в группе пациентов, не использовавших данный препарат (1,8 балла). Кроме этого, на фоне промываний носа раствором Отривин Море у пациентов уменьшалась потребность в использовании деконгестантов, а также длительность лечения ринита.
Таким образом, промывание полости носа изотоническим раствором морской воды, в частности, Отривин Море при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки носа является эффективной гигиенической процедурой, способствует повышению результативности лечения заболевания и снижению потребности в исполь­зовании других препаратов. А совместное использование Отривин Море с деконгестантами группы препаратов Отривин позволяет значительно уменьшить как количество используемых деконгестантов, так и длительность лечения острого ринита.

1 Moritz. Shmidt. Болъзни верхнихъ воздухоносныхъ путей. С.–Петербургъ, 1899.
2 Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации. Методические указания № 2000/34 (Утв. Минздравом РФ 31.03.2000).

Литература
1. Суржиков В.Д. Антропогенные факторы окружающей среды проблемы здоровья населения крупных промышленных городов Сибири // Бюлл.Сиб. отд. АМН СССР.– 1991.–4.–С.112–113.
2. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей.–Медицина: М., 1987.
3. Maduro R., Marchand P. La crenotherapie en oto–rhino–laryngologie.–Paris, 1967.
4. Papsin B., McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment // Can. Fam. Physician.– 2003.– №49.–Р.168–173.
5. Baraniuk J.N., Ali M., Naranch K. Hypertonic saline nasal provocation and acoustic rhinometry // Clin. Exp. Allergy. –2002.– №32(4).– З.543–550.
6. Ural A., Oktemer T.K., Kizil Y., Ileri F., Uslu S. Impact of isotonic and hypertonic saline solutions on mucociliary activity in various nasal pathologies: clinical study // J. Laryngol. Otol.– 2009.– №123(5).–Р.517–521.
7. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double–blind study on the efficacy of dead sea salt nasal irrigations // Laryngoscope. –2006.– №116(6).–Р.878–882.
8. Зайцева О.В. Острый инфекционный ринит в практике врача–интерниста // Справочник поликлинического врача.–2010.– №1.

Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А.
РМЖ