Бюллетень Всемирной организации здравоохранения Выпуск 89, номер 1, январь 2011 г.

Д-р Пеьр Фэйн (Pierre Fayn) вспоминает о воздействии французской кампании национального медицинского страхования 2002 года, направленной на более целенаправленное использование антибиотиков, на детей из Клеон д’Андран, глухой деревушки в департаменте Дром на юго-востоке Франции. «Я начинал объяснять родителям, почему нет необходимости лечить простуду у их ребенка антибиотиками, а ребенок при этом восклицал: «Потому что «антибиотики не принимают автоматически». Дети знали эту рекламную фразу», – усмехается он.
Эта фраза – «Антибиотики не принимают автоматически» – в действительности была названием кампании, к проведению которой приступили в 2002 году с целью уменьшения числа назначений антибиотиков во Франции на 25% за пятилетний период. В частности, кампания была направлена на лечение вирусных респираторных инфекций у детей, на которые приходилось 40% выписываемых рецептов. Начиная с 2002 года кампанию проводили каждую зиму на протяжении эпидемического сезона вирусных респираторных инфекций. Эта кампания была составной частью более широкой правительственной инициативы, развернутой в 2001 году под названием «Сохраним антибиотики действенными». Это был комплексный план, включающий распространение среди специалистов здравоохранения руководящих принципов по проведению экспресс-тестов для выявления антигена стрептококка и соответствующего лечения, а также индивидуальное консультирование врачей на уровне первичной медико-санитарной помощи.
В 2002 году, когда была начата кампания, во Франции, потреблявшей антибиотики больше, чем какая-либо другая европейская страна, назревала проблема развития устойчивости к противомикробным препаратам, особенно в отношении Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью – бактерии, колонизирующей носоглотку и способной вызывать целый ряд проблем – от легких инфекций уха до представляющей угрозу для жизни пневмонии, особенно опасной для детей раннего возраста и пожилых людей. С самого момента создания антибиотиков было известно, что их ненадлежащее использование приводит к развитию бактериальной устойчивости, а чрезмерное использование антибиотиков лишь усиливает этот риск. Широкое распространение устойчивости к противомикробным препаратам повышает угрозу того, что мир останется без эффективных антибиотиков, а пациенты будут умирать от инфекций, считавшихся ранее банальными и легко излечимыми. Всемирная организация здравоохранения посвящает следующий Всемирный день здоровья, который будет отмечаться 7 апреля 2011 года, повышению осведомленности в отношении этой проблемы.
Courtesy of CNAM. Франция входит в число 22 стран с высоким уровнем дохода, принимавших меры по уменьшению масштабов использования антибиотиков на протяжении 1990-2007 годов. Эти меры были оценены в исследовании д-ра Бенедикта Хаттнера (Benedikt Huttner) и его коллег, результаты которого опубликованы в журнале «Ланцет» в январе 2010 года. Согласно этим результатам, официально оцененные кампании, подобно французской кампании, привели к уменьшению масштабов использования антибиотиков среди амбулаторных пациентов, «по меньшей мере, в странах с высоким уровнем назначения антибиотиков».
По результатам исследования, опубликованным в журнале PLoS Medicine в июне 2009 года, французская кампания превзошла ожидания и привела к уменьшению числа назначений антибиотиков на 26,5% за первые пять лет. Но несмотря на то, что Франция не была первой страной, достигшей такие значительные результаты – так, например, ежегодные кампании СМИ в Бельгии привели к уменьшению числа назначений антибиотиков на 36% за 1999-2000 и 2006-2007 годы, – французскую кампанию часто берут за модель.
Профессор Бенуа Шлеммер (Benoit Schlemmer), председатель учрежденного Правительством комитета «Сохраним антибиотики действенными», считает, что через 9 лет после начала французской кампании при ее бесспорных достижениях то, как французы назначают и потребляют антибиотики, продолжает вызывать беспокойство. Прежде всего, Франция продолжает занимать одно из первых мест в таблице рейтингов по потреблению антибиотиков в Европе после таких стран со сверхвысоким уровнем назначения антибиотиков, как Греция и Кипр, хоть Шлеммер и говорит, что таблицы рейтингов его мало интересуют. «Важно то, что мы назначаем на 50% больше антибиотиков, чем, в среднем, в Европе. Половина выписываемых во Франции [антибиотиков] бессмысленна». И ситуация не улучшается. В действительности, говорит Шлеммер, за период 2008-2009 гг. число назначений антибиотиков для взрослых людей возросло на 4%, а если сравнивать зимние сезоны, то число назначений возросло еще больше – более чем на 10%.
Что же делается неправильно? Одним из объяснений может быть то, как оплачиваются французские врачи. Доход д-ра Фэйна зависит от количества принимаемых им пациентов, поэтому, подобно другим французским врачам общего профиля, он заинтересован в привлечении пациентов и проведении как можно более кратковременных консультаций. «Время – деньги, и правда заключается в том, что быстрее выписать антибиотик, чем потратить полчаса на объяснение пациенту того, почему в действительности он не нуждается в нем,» – говорит Шлеммер.
А с другой стороны, говорить пациентам, чтобы они возвращались домой и приходили в случае ухудшения симптомов, тоже непросто. «Скорее всего, людям больше не придется приходить», – говорит Фэйн. Некоторые врачи готовы занять такую позицию. «Я говорю [моим пациентам], что, «если вы уже сами поставили диагноз и назначили лечение, то я вам не нужен, – говорит д-р Альбан Пинэ (Alban Pinay), еще один врач общего профиля из селения Ля Бежюд де Мазенк, расположенного в нескольких километрах от Клеон д’Андран. – Я протягиваю им свои рецептурные бланки и говорю: «Держите и заполняйте их сами». Д-р Пинэ утверждает, что кампания повысила общественную осведомленность в отношении проблемы устойчивости и упростила аргументацию, но при этом признает, что некоторые пациенты не хотят соглашаться с этими доводами и просто обращаются к другому врачу, готовому предоставить им то, что они хотят.
Конечно же, эта проблема существует не только во Франции. «Такова человеческая натура, – говорит профессор Джон Конли (John Conly) из Центра по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам при Университете Калгари, Канада, и бывший председатель Исполнительного совета Канадского комитета по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам. – Врачи поддаются давлению со стороны пациентов по ряду причин, одной из которых в зависимости от системы здравоохранения является опасение потерять своих пациентов».
Врачи и пациенты, опрашиваемые для этой статьи, согласны в том, что, как правило, врачи приходят к своего рода компромиссу: они выписывают требуемый антибиотик, но просят пациента повременить с его приемом и посмотреть, не улучшится ли состояние само по себе. Лоран Депра (Laurent Depraz), 40-летний отец двоих маленьких детей, часто страдающих от инфекций ушей и кашля, говорит, что их педиатр из Парижа обычно берет у них мазки со слизистой оболочки рта, прежде чем назначать антибиотики. «Но даже если в данный момент антибиотики и не требуются, педиатр все равно выписывает рецепт с тем, чтобы использовать их через три дня в случае, если симптомы не пройдут», – говорит он. «Такая позиция проблематична, – говорит Шлеммер. – Рассуждения о том, что «это может не помочь пациенту, но и не повредит ему», являются своего рода интеллектуальной ленью».
Но это повредит пациенту в длительной перспективе, так как чрезмерное использование антибиотиков приводит к развитию устойчивых бактерий, и рано или поздно этот же пациент может подвергнуться воздействию бактерии, от которой просто не будет действенного лечения. Одним из решений этой проблемы во Франции может стать изменение подхода к оплате врачей. Но, как считает Шлеммер, это очень щекотливый вопрос, к обсуждению которого французские врачи не расположены. «Мы информировали Министерство здравоохранения о возможных путях для обеспечения заинтересованности врачей в уменьшении числа назначений антибиотиков, но никакое решение до сих пор не принято, – говорит он. – Лично я не уверен, что это многое изменит. Это вопрос культуры, и на изменение отношения уйдет 10, а возможно и 20 лет, но если мы не сделаем этого, нас ждет катастрофа».