У 100 % мальчиков и 90 % девочек в пубертатном периоде встречаются акне (угри). Поэтому главный вопрос заключается не в том, как часто встречается заболевание, а в том, как оно протекает. Акне наблюдается во всех возрастных группах — от грудных детей до пожилых лиц. Около 85 % людей в возрасте от 12 до 25 лет страдают этим дерматозом. В 1990 г. в США отмечено 4,5 млн. обращений по поводу акне. Акне проявляются в различных формах и вариантах. Наиболее распространенная форма — вульгарные акне, которые классифицируются в зависимости от преобладания тех или иных элементов: комедонные, папулезные, пустулезные, цистные. Выделяют 3 степени тяжести течения угрей — легкую, среднюю и тяжелую.

Клинические варианты акнеформных поражений кожи:

1) вульгарные акне;

2) конглобатные акне;

3) неонатальные акне;

4) инфантильные акне;

5) акне розацеа;

6) грамотрицательные акне;

7) периоральный дерматит;

8) механические акне;

9) невоидные акне;

10) медикаментозные акне;

11) гнойный гидраденит;

12) келоидные акне;

13) пиодермия лица;

14) контактные акне;

15) экскориационные акне;

16) акне скоротечные;

17) Гоффманна подрывающий фолликулит (Пьюзи целлюлит);

18) Фавра—Ракушо синдром (дистрофия кожи коллоидная).

Психологический эффект, оказываемый акне на больного, — главная причина визита к врачу. У больных с акне отмечаются чувство неполноценности, депрессия, фрустрация, раздражительность, стеснительность.

Недавние исследования показали слабую академическую успеваемость студентов, страдающих тяжелыми формами акне.

Многие факторы играют роль в патогенезе акне: наследственная предрасположенность, андрогенные гормоны, а также другие внешние и внутренние воздействия. Выделяют 4 основных патогенетических звена акне:

1) повышение продукции кожного сала;

2) наличие Proprionibacterium acnes (анаэробная дифтероидная бактерия);

3) нарушение фолликулярной кератинизации;

4) воспаление.

Первичные нарушения кератинизации отмечаются в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса). У больных акне снижен уровень линолевой кислоты, которая играет важную роль в развитии фолликулярного ретенционного гиперкератоза и формировании комедонов. Основной компонент секрета в сальных железах — триглицериды, составляющие свыше 50 % липидов; на долю восковых эфиров приходится 25 %, сквалена — 15 %, в небольших количествах встречаются эфиры холестерина и свободный холестерин. Поверхностные липиды содержат 15 % свободных жирных кислот (в сальных железах их нет), образовавшихся в результате гидролиза триглицеридов на поверхности кожи.

Неонатальные акне

Встречаются у 20 % младенцев как при рождении, так и в первые месяцы жизни, чаще у мальчиков. Заболевание протекает относительно легко и спонтанно разрешается к 6-му месяцу жизни. Выраженных рубцов не остается. Инфантильные акне начинаются между 3-м и 6-м месяцем жизни и могут присутствовать у детей до 5 лет и старше. Заболевание встречается редко, чаще у мальчиков. Иногда протекает тяжело, с образованием узлов, кист и рубцов.

В некоторых случаях отмечается связь с опухолями. Наиболее распространенные заблуждения, связанные с этиологией акне.

1. Шоколад и жирная пища являются причиной акне. Акне меньше распространены в некоторых странах, где питание существенно отличается от такового граждан США, однако это различие может быть связано с генетическими факторами. В настоящее время нет достаточной научной информации, позволяющей сделать вывод о существенном влиянии особенностей диеты на развитие акне.

2. Солнечные лучи улучшают течение акне. Нет строгих научных исследований, свидетельствующих об улучшении течения акне после воздействия солнечных лучей. Загар маскирует эритему и создает впечатление улучшения. Сообщается о развитии акне после ПУВА-терапии.

3. Несоблюдение гигиены вызывает развитие акне. Если бы акне были связаны с дефицитом мыла или воды, они развивались бы между пальцами ног. Установлено, что расчесывание и трение ухудшают течение акне (механические акне).

4. Акне — заболевание, встречающееся преимущественно у подростков. Многие взрослые страдают акне или вариантами акне. Акне розацеа встречается в основном в возрасте от 20 до 50 лет.

5. Мастурбация вызывает акне. В опубликованной в 1995 г. Р.В. Пирсом работе “People’s Common Sense Medical Adviser” этому “необсуждаемому недугу” приписывали связь с возникновением слепоты, одышки, глухоты и тяжелых кожных поражений; целая глава была посвящена болезням, вызванным “сперматореей”.

Грамотрицательные акне

Развиваются у 2—5 % молодых людей, в основном мужчин, длительно применявших антибиотики по поводу вульгарных угрей. Заболевание проявляется воспалительными фолликулярными пустулами и узелками вокруг носа.

Необходимо культуральное подтверждение диагноза, с помощью которого выявляются Klebsiella, Escherichia соli, Proteus и Pseudomonas. В этих случаях необходимо отменить антибиотики широкого спектра действия и назначить соответствующий антибиотик против грамотрицательных бактерий. В торпидных случаях рекомендуют прием изотретиноина.

Акне fulminans (скоротечное)

Акне fulminans (скоротечное) — редкое системное заболевание, встречающееся у молодых людей, характеризующееся лихорадкой, полиартритом, лейкоцитозом, тошнотой, потерей веса, анорексией и появлением кистозных и язвенных элементов на коже. Дерматоз локализуется на верхней части спины, в редких случаях — на ягодицах, проксимальных отделах конечностей, шее и лице. Этиология заболевания неизвестна; по-видимому, оно связано с нарушениями иммунного ответа. Акне скоротечное описано у молодых людей, в основном солдат, оказавшихся в тропиках в условиях повышенной влажности и температуры. Провоцирующую роль играло трение кожи спины об одежду. Эффективно лечение изотретиноином и преднизоном внутрь.

Периоральный дерматит

Это распространенное акнеформное поражение кожи, встречающееся почти исключительно у женщин в возрасте 20—40 лет, и редко — у мужчин, детей и подростков. Дерматоз характеризуется эритемой, шелушением и фолликулярными папулами, локализующимися вокруг рта, носа (иногда на веках). Этиология неизвестна; многие пациенты отмечали, что поражения возникали после местного применения стероидов, а также косметических средств. Заболевание хорошо поддается терапии тетрациклином (курс составляет 6—8 недель).

Хлоракне

Это вариант контактных акне, обусловленных прямым воздействием на кожу галогенированных углеводородов при их попадании внутрь (в редких случаях) вследствие ингаляции или проглатывания.

Предполагается, что разнообразные химические вещества способны вызывать хлоракне, в том числе консерванты и противопожарные смеси. Многие компоненты данных средств гепатотоксичны. Неоднократно промышленные аварии, сопровождавшиеся выбросом этих веществ, приводили к серьезным судебным баталиям. Заболевание характеризуется многочисленными комедонами, часто — невоспалительными кистами в области лица, подмышечных участков, пениса и мошонки; в тяжелых случаях поражается вся кожа, где имеются волосяные фолликулы. Болезнь протекает длительно, иногда годами или десятилетиями. Часто лекарственные препараты вызывают акне или ухудшают их течение, однако о многих этих случаях имеются лишь единичные сообщения. Медикаменты, вызывающие акне или ухудшающие их течение:

1. Стероидные гормоны:

1) местные кортикостероиды;

2) системные кортикостероиды;

3) анаболические стероиды;

4) некоторые прогестины;

5) тестостерон.

2. Антидепрессанты:

1) литий;

2) аминоптин.

3. Противоэпилептические препараты:

1) фенитоин;

2) триметадион.

4. Галогенсодержащие препараты:

1) йодиды;

2) бромиды;

3) галогенированные углеводороды.

5. Противотуберкулезные средства (изониазид).

6. Другие препараты:

1) тиомочевина;

2) тиоурацил;

3) ПУВА.

Стероидные акне

Начинаются внезапно, высыпания мономорфны (все поражения имеют одинаковую стадию развития), комедонов нет. Наиболее частая локализация — верхняя часть туловища, реже заболевание встречается на лице; процесс разрешается после отмены препарата.

Оральные контрацептивы (ОК) с преобладанием эстрогенов улучшают течение заболевания, но если в них содержится прогестин, обладающий андрогенной активностью, возможно ухудшение. Выделяют 8 прогестинов, включаемых в состав ОК, и все они обладают различной степени выраженности андрогенной активностью. Такие прогестины, как норетиндрона ацетат, норгестрел и левоноргестрел, имеют наивысшую андрогенную активность. Норплант (пролонгированный субдермальный имплантат), в состав которого входит норгестрел, осложняет течение многих дерматозов в виде акне. Четких данных о том, что антибиотики широкого спектра увеличивают риск овуляции у женщин, принимающих оральные контрацептивы, нет, однако теоретически это возможно. В большей степени это свойственно рифампицину; кроме того, подобным эффектом, вероятно, обладают тетрациклины, гризеофульвин, пенициллины, ампициллин, сульфаниламиды.

Акне розацеа

Хроническое заболевание кожи, встречающееся преимущественно на третьем-четвертом десятилетии жизни, однако может развиться как у молодых людей, так и у пожилых. Дерматоз характеризуется покраснением, телеангиэктазиями, фолликулярными папулами и пустулами; при тяжелых формах в поздних стадиях могут развиться хроническая лимфедема лица и ринофима. Поражения обычно локализуются симметрично на лице (носу, щеках, лбу и подбородке). Может быть связь с блефаритом, конъюнктивитом и кератитом.

Этиология акне розацеа неизвестна. Играют роль генетические факторы: заболевание чаще встречается у белых и значительно реже — у черных. Провоцируют развитие и обострение дерматоза горячие напитки, алкоголь, ультрафиолетовые лучи, эмоциональные факторы.

Лечение акне розацеа.

Следует избегать провоцирующих факторов, имея в виду, что эти факторы индивидуальны. Тетрациклины очень эффективно подавляют воспалительный процесс. Начальная доза — 1 г в сутки (на несколько приемов) в течение 3—4 недель. Затем переходят на поддерживающую дозу (в зависимости от реакции больного) — 250 мг ежедневно или по альтернативной схеме (через день). Эритромицин, доксициклин, миноциклин также эффективны. Альтернативный метод лечения заключается в местном и пероральном применении метронидазола. Изотретиноин внутрь показан в тяжелых случаях, однако он менее эффективен, чем при цистных акне (часто возникают рецидивы).

При эритеме, телеангиэктазиях, лимфедеме или ринофиме антибиотики малоэффективны. Изотретиноин может вызвать улучшение при ранних формах ринофимы, однако в тяжелых случаях рекомендуются хирургические или электрохирургические методы лечения. Телеангиэктазии хорошо поддаются лечению “сосудистым” лазером.

Изотретиноин показан при тяжелых узловатых или цистных формах вульгарных акне, не поддающихся обычной терапии с длительным применением системных антибиотиков. Для больных акне fulminans и пиодермией лица изотретиноин является препаратом первой линии в комбинации с короткими курсами преднизона системно. Рекомендуемая доза — 0,5—2 мг/кг в течение 16—20 недель.

Изотретиноин также назначают при тяжелых формах гнойного гидраденита, акне розацеа, грамотрицательных акне, нечувствительных к традиционной терапии. Следует отметить, что при этих дерматозах препарат не так эффективен, как при тяжелых акне (часто отмечаются рецидивы). Изотретиноин, кроме того, применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями кератинизации (болезнь Дарье, красный волосяной лишай и некоторые формы псориаза). При лечении тяжелых форм псориаза и пустулезного псориаза изотретиноин часто назначают в сочетании с ПУВА-терапией. Препарат обладает сильным тератогенным действием.

У женщин, получавших препарат во время беременности, отмечались следующие нарушения: спонтанные аборты — 30 % случаев; терапевтические аборты — 30 %; у остальных беременность завершилась нормальным разрешением, но у 20 % новорожденных были мальформации мозга, сердца и ушей. Женщинам детородного возраста изотретиноин назначают на 2-й день менструального периода после отрицательного результата теста на беременность и только при использовании надежных контрацептивных средств.

Вульгарные угри

Представляют собой хронически протекающее заболевание кожных покровов с поражением сальных желез. Возникают обычно в возрасте 14—16 лет при наследственной предрасположенности, снижении иммунологической реактивности организма, а также нарушении функций эндокринной системы с преобладанием андрогенных и недостатком эстрогенных гормонов, наличии фокальной инфекции, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в том числе гепатобилиарной системы), себорее. Немаловажное значение имеют расстройства углеводного обмена (патологии разного характера, как наследственные, так и приобретенные), избыточное употребление углеводов, несостоятельность терморегуляционных систем организма человека. Заболевание начинается в юношеском возрасте, процесс обостряется в холодное время года. Улучшение наступает в летние месяцы.

По клиническому проявлению вульгарные угри отличаются большим разнообразием. Высыпные элементы обычно локализуются на кожных покровах лица, груди и спины; при тяжелом распространенном течении заболевания в гнойно-воспалительный процесс вовлекается кожа плеч и верхней трети предплечий. Вначале в результате закупорки устьев волосяных фолликулов роговыми массами и кожным салом образуются комедоны в виде черных точек, затем развивается болезненный инфильтрат — папулезная форма заболевания, проявляющаяся розово-красными, фолликулярно расположенными узелками величиной от просяного зерна до мелкой горошины полушаровидной или конической формы. В дальнейшем (в результате присоединения стафилококковой инфекции) в центре узелка образуется небольшая пустула, подсыхающая с образованием корочки или вскрывающаяся (пустулезная форма).

Процесс развития и реконвалесценции протекает длительно, возможно самопроизвольное разрешение кожного страдания после периода полового созревания.

Лечение варьирует в зависимости от глубины и распространенности процесса. В тяжелых случаях показаны антибиотики группы тетрациклина, иммунопрепараты (стафилококковая аутовакцина, стафилококковый анатоксин), витамины группы В, А, электрокоагуляция, УФО, горячий душ. В легких случаях достаточно витаминотерапии, обезжиривающих и дезинфицирующих местных средств (1—2%-ный салициловый спирт, 5%-ный левомецитиновый спирт), ограничения жирной и сладкой пищи, коррекции нейроэндокринных нарушений и кишечного дисбактериоза.