Внебольничные инфекции дыхательных путей (ИДП) – самая распространенная инфекционная патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Согласно данным отчета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в ряду основных причин смерти мужчин и женщин респираторные инфекции занимают 3-е место, уступая только ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям – 6,3 и 6,9% соответственно [1,2]. Инфекции нижних дыхательных путей и грипп являются самой частой причиной смерти среди инфекционных заболеваний в США. Ежегодно внебольничные ИДП оказываются поводом для обращения к врачу более чем в 200 млн случаев [3]. Свидетельством того, что внебольничные ИДП являются ведущей причиной временной нетрудоспособности, являются следующие цифры: в США в течение года на 100 детей и подростков школьного возраста приходится 152 дня пропуска школьных занятий, а на 100 работающих – потеря 99 рабочих дней в связи с респираторными инфекциями.
Современное общество несет огромные затраты в связи с внебольничными ИДП. Так, только в США ежегодный экономический ущерб (включая стоимость лечения и годы жизни, утраченные в результате инвалидности: общее количество лет потенциальной жизни, потерянных в результате преждевременной смерти, и лет, утраченных в результате инвалидности, потерю рабочих дней) составляет более 110 млрд долл. [4]. Приме­ча­тельно при этом, что стоимость антибактериальной терапии в структуре затрат, связанных с ведением пациента, например, переносящего обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких или внебольничную пневмонию, составляет всего 6,5% [5].
В структуре внебольничных ИДП самыми частыми являются инфекции верхних дыхательных путей вирусной этиологии, и прежде всего простуда (common cold). Так, среднестатистический житель нашей планеты в возрасте ≥ 18 лет переносит от 2 до 4 эпизодов простуды в течение года [6]. Значительной представляется и распространенность синусита – ежегодно врачи общей практики в США диагностируют по меньшей мере 35 млн случаев данного заболевания [7].
Среди внебольничных инфекций нижних дыхательных путей доминируют инфекционные обострения хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких – только в США ежегодно от 20 до 30 млн пациентов обращаются к врачам по этому поводу [8]. Что же касается внебольничной пневмонии, то, например, в тех же США каждый год диагностируется 4–5 млн случаев заболевания, из которых от 600 тыс. до 1 млн пациентов требуют госпитализации, а в 45–60 тыс. случаев констатируется смерть непосредственно от пневмонии или ее осложнений [9–11].
Одновременно ИДП оказываются и наиболее частым показанием для назначения антибактериальной терапии. Абсолютное большинство внебольничных ИДП вызывается вирусами и характеризуется высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 всех выписываемых на амбулаторном этапе антибиотиков рекомендуются для лечения острых респираторных инфекций. Частота же назначения антибиотиков при наиболее распространенной форме внебольничных ИДП – остром бронхите – достигает 70–90%. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственноустойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно когда показания для ее проведения отсутствуют. С другой стороны, серьезный прогноз внебольничной пневмонии, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИДП пневмония ассоциируется главным образом с бактериальной инфекцией, диктует необходимость неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением первой дозы антибиотика на 4–8 ч сопровождается ростом летальности). Оптимальный исход у пациентов с внебольничными ИДП, очевидно, может быть достигнут лишь при условии безотлагательного назначения соответствующей антибактериальной терапии там, где она показана. В этой связи очевидными условиями потенциально эффективной терапии являются точная диагностика заболевания, а также знание врачом вероятного круга возбудителей, локальной эпидемиологии резистентности и основ клинической фармакологии того или иного антибиотика (класса антибиотиков).
Вот почему в последнее время особые надежды возлагаются на активность различных научных обществ по созданию и продвижению клинических рекомендаций, а также проведению других образовательных инициатив для врачей и пациентов, направленных на обуздание необоснованного применения антибиотиков, повышение результативности проводимого лечения и снижение его стоимости. Здесь же необходимо отметить, что адекватная (т.е. обоснованная) антибактериальная терапия – наиболее эффективный способ огра­ничения распространенности лекарственной ус­той­чивости микроорганизмов. В общем виде основные принципы антибактериальной терапии внебольничных ИДП можно сформулировать следующим образом [12].
1. Назначать антибиотики только в тех случаях, когда имеются доказательства (или серьезные подозрения) бактериальной инфекции.
2. Следует использовать различные диагностические подходы с целью ограничения необоснованного назначения антибиотиков.
3. Проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя.
4. Необходимо применять антибиотики с оптимальной (для достижения эрадикации возбудителя) фармакодинамикой.
5. При выборе соответствующей антибактериальной терапии учитывать данные локальной антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей заболевания.
6. Стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой с последствиями терапевтической неудачи.
Поскольку необоснованная антибактериальная терапия является основным «двигателем» селекции и распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов, то, очевидно, назначение антибиотиков должно быть ограничено случаями ИДП, бактериальная этиология которых высоко вероятна. Однако этот принцип – сам собой разумеющийся – на практике чрезвычайно сложно реализовать. Одна из причин неоправданного назначения антибиотиков состоит в желании врача удовлетворить ожидания пациента, нередко стремящегося в связи с развитием острой респираторной инфекции (в большинстве случаев вирусного происхождения) получить наиболее действенное, по его мнению, лечение, т.е. антибиотики.
Здесь же необходимо принимать во внимание и стремительно меняющиеся социально-экономические реалии современного общества (в т.ч. и в нашей стране), когда работоспособное население боится потерять работу из-за повторных пропусков ее по болезни и, как следствие, люди часто прибегают к помощи антибиотиков при неосложненных респираторных инфекциях вирусного происхождения, вместо того чтобы дождаться спонтанного выздоровления.
Между тем, следует напомнить, что острый бронхит в структуре внебольничных ИДП составляет более 70%. При этом практически все случаи заболевания обусловлены вирусной инфекцией, тогда как бактериальная суперинфекция наблюдается как исключение. Отде­ление же пациентом гнойной мокроты нередко ошибочно трактуется как указание на бактериальную инфекцию. Масштабные мета-анализы и систематические обзоры свидетельствуют об отсутствии у больных с острым бронхитом клинического превосходства антибиотикотерапии (по сравнению с плацебо) во влиянии на длительность течения болезни, число дней нетрудоспособности и активность больного [13,14]. Однако по различным оценкам после посещения поликлинического врача пациенту с остро возникшим кашлем в 70–90% случаев рекомендуется прием антибиотиков. И хотя в последние годы в ряде стран (в частности в США) масштабы подобной неоправданной антибиотической «агрессии» несколько сократились с 70–75 до 55–60%, одновременно с 20 до 60% возросла частота назначения антибиотиков широкого спектра действия [15].
Подобная же ситуация наблюдается и среди больных с риносинуситом, абсолютное большинство случаев которого также вызывается вирусной инфекцией (о бактериальной суперинфекции в этих случаях обычно принято говорить, когда соответствующая симптоматика продолжается более 7 дней) [16]. При этом врач нередко осознает ошибочность подобной тактики, но полагает, что проще (и главное быстрее) «отделаться» подобным назначением, чем в течение длительного времени пытаться объяснить больному, почему антибиотики ему не показаны. Одновременно врачи, как и большинство пациентов, считают, что назначение антибиотиков в случаях ИДП, большинство из которых имеют вирусную этиологию, является всего лишь «нейтральным» вмешательством: может помочь, но вряд ли навредит.
Между тем подобная стереотипная реакция врача «приживается» в сознании больного, и при развитии сходных симптомов респираторной инфекции в будущем он уже, как ему кажется, обоснованно ожидает соответствующего назначения. Для коренного исправления данной ситуации необходимо проведение масштабных образовательных программ среди как врачей, так и пациентов, эффективность которых в плане ограничения необоснованного назначения антибиотиков и снижения уровня резистентности была неоднократно продемонстрирована [17,18].
Применение антибиотиков, характеризующихся максимальным потенциалом эрадикации, способно оптимизировать клинический исход заболевания, уменьшить стоимость лечения (главным образом за счет сокращения числа случаев неэффективности лечения и последующих госпитализаций), а также минимизировать селекцию и распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Так, наибольшие перспективы в лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в настоящее время связаны с применением антибиотиков из группы «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), что доказано в целом ряде клинических исследований. Наличие у данной группы препаратов высокой бактерицидной активности по отношению к грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам, включая лекарственно устойчивые штам­мы S. pneumoniae, обеспечивает максимальную степень эрадикации возбудителей обострения ХОБЛ.
Согласно накопленным данным, эрадикация возбудителя, являющаяся основной детерминантой клинического исхода, должна рассматриваться и как первостепенная цель антибактериальной терапии. Однако спонтанное клиническое выздоровление, закономерное для нетяжелых форм внебольничных ИДП, невольно маскирует реально существующие различия в эффективности различных терапевтических подходов. Данное обстоятельство обусловливает сохранение антибиотиков с субоптимальной активностью в ряду наиболее часто назначаемых/популярных лекарственных средств. Так, по данным фармакоэпидемиологических исследований в РФ в терапии обострения ХОБЛ наиболее часто применяются амоксициллин и «ранние» фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), напротив, рекомендуемые «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) используются редко. Иными словами, на практике при лечении большого числа пациентов с ИДП создается иллюзия того, что антибиотик с минимальной бактериологической эффективностью не уступает антибиотику с оптимальными фармакодинамическими параметрами. На самом деле, различия в эффективности, кажущиеся минимальными при наблюдении за ограниченным числом пациентов, могут транслироваться в значительное число терапевтических неудач при лечении десятков и сотен тысяч пациентов с внебольничными ИДП. При этом применение антибиотика, «допускающего» бактериальную персистенцию, характеризуется не только худшим клиническим исходом, но и селекцией лекарственноустойчивых штаммов.
Если попытаться сформулировать основной принцип антибактериальной терапии внебольничных ИДП (справедливости ради не только антибактериальной и не только ИДП), то он может звучать следующим образом: «достижение наилучшего клинического исхода наиболее экономным способом». Впро­чем, выстраивание приоритетов ведения пациента с ИДП подобным образом еще не должно означать, что снижение прямых затрат на лечение – первостепенная задача врача, поскольку стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой с последствиями терапевтической неудачи.
Так, в частности, в Австра­лии попытка снизить стоимость лечения больных внебольничными ИДП за счет сокращения применения более дорогих антибиотиков (антибиотиков второй линии) обернулась большей частотой терапевтических неудач в случаях острого среднего отита, синусита, инфекций нижних дыхательных путей, обострения хронического бронхита и, как следствие этого, значительным возрастанием прежде всего непрямых затрат [19].
Не вызывает сомнений, что основную помощь практикующему врачу в выборе оптимальной эмпирической антибактериальной терапии внебольничных ИДП способны оказать клинические рекомендации, основывающиеся на соответствующей доказательной базе и адаптированные к тому или иному региону с учетом знания структуры локальной антибиотикорезистентности. В этом контексте главными задачами рекомендаций являются очерчивание ключевых диагностических и дифференциально-диагностических признаков ИДП, отказ от применения антибиотиков при вирусных/предположительно вирусных респираторных инфекциях и удержание от назначения менее эффективных из них там, где антибактериальная терапия показана. К сожалению, при всей привлекательности и очевидной пользе следования рекомендациям (например, в случае внебольничной пневмонии это приводит к сокращению сроков лечения, в том числе и в стационаре, минимизации прямых и непрямых затрат и, что самое важное, снижение летальности) данные мета-анализов ряда исследований свидетельствуют, что на пути внедрения этих документов в практическое здравоохранение вста­ют многочисленные барьеры.
Барьеры, препятствующие успешному внедрению рекомендаций в повседневную клиническую практику [20]:
1. недостаточная осведомленность врачей о существовании соответствующих рекомендаций;
2. недостаточно хорошее знание рекомендаций, с которыми врачи знакомы лишь поверхностно;
3. несогласие врачей с отдельными положениями рекомендаций;
4. нежелание врача расставаться со своими диагностическими и лечебными «привычками»;
5. недостаточная уверенность в том, что следование рекомендациям обеспечит наилучший исход заболевания;
6. отсутствие у врача мотивации по изменению привычных схем ведения пациента;
7. немалому числу врачей рекомендации представляются сложными и недостаточно удобными в применении;
8. врач не может адекватно контролировать отдельные благоприятные последствия широкого внедрения рекомендаций (экономия времени, уменьшение затрат и др.).
Об объективных трудностях внедрения рекомендаций в практическую деятельность сообщается целым рядом авторов. Так, приверженность клиническим рекомендациям по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (ВП) в различных странах колеблется от 56 до 80% (рис. 1) [21–26]. Не исключается, что сложность внедрения рекомендаций связана с трудностями восприятия объемной информации (рекомендации – это труд объемом 50–100 страниц).
В этой связи особое значение приобретают образовательные усилия научных обществ и фармацевтических компаний, как среди врачей, так и среди населения. Например, реализация образовательной программы среди работников здравоохранения и сельских жителей Аляски (США), направленной на ограничение использования антибиотиков у детей в возрасте до 5 лет, привело к снижению их применения на 22% и уменьшению на 28% назофарингеального носительства изолятов пневмококка, устойчивых к пенициллину [27].
Какие методы позволяют активно внедрять рекомендации в практическую деятельность и ведут к повышению качества лечения? Традиционным методом является проведение аудиторских проверок путем тщательного изучения медицинских документов. Для оценки качества антимикробной терапии при проведении аудитов используются ряд критериев или индикаторов качества [28]. Под индикаторами понимают специфические измеряемые параметры медицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса. Для оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП в РФ рекомендуется использовать следующие критерии [29]:
– рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;
– бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) желательно до назначения антибиотиков;
– начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления;
– соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;
– использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении антибиотиков;
– ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;
– рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.
Важным мероприятием для повышения качества лечения является создание и внедрение в практику протоколов лечения больных. Протоколы представляют собой формализованное описание процесса оказания медицинской помощи: в них даны перечни медицинских услуг и групп лекарственных средств, которые рекомендованы к применению у больного с определенной нозологической формой. Впрочем, стоит отметить, что протоколы ведения больных также представляют собой достаточно объемную информацию, что за­трудняет их внедрение в практическую деятельность.
Формулярная система также позволяет улучшить качество антибиотикотерапии, но вместе с тем необходим тщательный постоянный контроль, так как даже при использовании необходимого для определенной клинической ситуации антибиотика нередко нарушаются интервалы его введения, используются нерациональные дозировки и др. В ряде стран появились компьютерные программы, объединяющие клиническую инфор­мацию с фармакологическими и лабораторными данными и использующиеся для повышения качества лечения [30]. Квалификационные курсы для врачей также обладают значимым положительным действием. Так, по данным исследования Stewart с соавт. [31], после повышения квалификации врачей в течение 6 мес. на 29% уменьшилось назначение антибиотиков второй линии для лечения ИДП. Стоит отметить, что общеобразовательные программы и курсы усовершенствования «работают» лишь в течение короткого времени, что требует постоянного аудита и создания эффективных программ по внедрению требований национальных рекомендаций в практическую деятельность.
В завершение данной публикации на наш взгляд уместным является приведение современных алгоритмов эмпирической антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией (рис. 2) и инфекционным обострением ХОБЛ (рис. 3), представленных в национальных рекомендациях [29,32].

Литература
1. WHO Global Burden of Disease project, 2002, version 1
2. Available at: http://www.who.int/
3. Vital and Health Statistics. Current estimates from the national health interview survey, 1996. Series 10, No.200. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, October 1999.
4. Brinbaum HG, Morley M, Greenberg PE, et al. Econimic burden of respiratory infectiuons in an employed population. Chest 2002; 122: 603–611.
5. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, et al. Treatment cost of acute exacerbation of chronic bronchitis. Clin Ther 1999; 21: 576–591.
6. Hayden FG. Introduction: emerging importance of the rhonovirus. Am J Med 2002; 112 (6A): 1–3.
7. Gwalthey MJ Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-1225.
8. Anzueto A. Acute exacerbation of chronic bronchitis. J Crit Illness 1999; 14 (Suppl): 27–33.
9. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006, with chartbook on trends in the health of Americans. Available at: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
10. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180.
11. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: 27–72.
12. Ball P, Baquero F, Cars O et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 31–40.
13. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999; 107: 62–67.
14. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomized controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906–910.
15. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Antimicrobial drug prescription in ambulatory care settings, United States, 1992–2000. Emerg Infect Dis 2003; 9: 432–443.
16. Hadley JA, Siegert R. Rhinosinusitis. London: Science Press Ltd; 2004.
17. Gonzales R, Steiner JF, Lum A, et al. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults. JAMA 1999; 281: 1512–1519.
18. Pihlajamaki M, Kotilainen P, Teemu K, et al. Macrolide resistance Streptococcus pneumoniae and use antimicrobial agents. The Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Clin Infect Dis 2001; 33: 483–488.
19. Beilby J, Marley J, Walker D, et al. The impact of changes in antibiotic prescribing on patient outcomes in a community setting: a natural experiment in Australia. Presented at: Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America (IDSA); November 18-21, 1999; Philadelphia PA. Abstract 534.
20. Cabana MD, Rand CS, Power NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282(5): 1458–1465.
21. Menendez R., Torres A., Zalacain R., et. аl. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 15; 172(6): 655–6.
22. Bodi M., Rodriguez A., Sole-Violan J., et al. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. Clin Infect Dis 2005; 41(12): 1709–16.
23. Mortensen E., Restrepo M., Anzueto A., Pugh J. Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients with pneumonia. Am J Med 2006; 119 (10): 859–64.
24. Battleman D., Callahan M., Thaler H. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia: link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med 2002; 162(6): 682–8.
25. Dudas V., Hopefl A., Jacobs R., Guglielmo B. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals. Ann Pharmacother 2000; 34(4): 446–52.
26. Shorr A., Bodi M., Rodriguez A., et al. Impact of antibiotic guideline compliance on duration of mechanical ventilation in critically ill patients with community-acquired pneumonia. Chest 2006; 130(1): 93–100.
27. Hoberman A, Paradise JL, Block S, et al. Efficacy of amoxicillin/clavulanate for acute otitis media. Relation to Streptococcus pneumoniae susceptibility. Pediatr Infect Dis 1996; 15(10): 995–962.
28. Kunin C. Use of antibiotics: a brief exposition of the problem and some tentative solutions. Ann Intern Med 1973; 79: 555–60.
29. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.
30. Classen D., Evans R., Pestotnik S., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. New Engl J Med 1992; 326: 281–6.
31. Stewart J., Pilla J., Dunn L. Pilot study for appropriate anti-infective community therapy. Effect of a guideline-based strategy to optimize use of antibiotics. Canad Fam Physician 2000; № 4 (Vol. 46): 851–859.
32. Синопальников А.И., Козлов Р.С., Романовских А.Г., Рачина С.А. Инфекционное обострение ХОБЛ: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российские Медицинские Вести 2006; XI (№1): 4–18.

Зайцев А.А., Синопальников А.И.
РМЖ