Причины саркоидоза легких

Причины саркоидоза неизвестны. Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза и, следовательно, вызывается микобактериями туберкулеза. Однако в настоящее время эта точка зрения непопулярна, ее придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберкулезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обстоятельства — отрицательные туберкулиновые реакции у большинства больных саркоидозом, отсутствие эффекта от лечения противотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения глюкокортикоидными препаратами.

Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененными микобактериями, о чем свидетельствуют сходство саркоидной и туберкулезной гранулемы, а также обнаружение у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий.

В настоящее время рассматривается роль следующих возможных этиологических факторов саркоидоза: иерсиниоза, вирусной и бактериальной инфекции, грибов, паразитарной инвазии, сосновой пыльцы, бериллия, циркония, некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, цитостатиков).

Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания. Не исключается врожденная предрасположенность к саркоидозу (описаны семейные формы саркоидоза, а также более часто обнаружение антигенов HLA-A1, В8, В13 у больных саркоидозом по сравнению с общей популяцией).
Патогенез саркоидоза легких

В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.

В определенной мере патогенез саркоидоза сходен с патогенезом идиопатического фиброзирующего альвеолита.

В ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный этап болезни — скопление в альвеолах, интерстициальной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам. Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги гиперпродуцируют ряд биологически активных веществ:

интерлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т.е. интерстициальную ткань легких и альвеолы);
активатор плазминогена;
фибронектин (способствует увеличению количества фибробластов, усилению их биологической активности);
медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобластов, фибробластов, В-лимфоцитов (подробнее см. «Идиопатический фиброзирующий альвеолит»).

В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значительно активируются Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2, под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов. Наряду с этим Т-лимфоциты, как и альвеолярные макрофаги, вырабатывают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.

Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый морфологический этап заболевания — лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани — это развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они могут формироваться в различных органах: лимфоузлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая локализация гранулем — внутригрудные лимфатические узлы и легкие.

Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангенганса, они могут формироваться из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По периферии гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты.

Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными гранулемами, но в отличие от последних для них не характерен казеозный некроз, однако в некоторых саркоидозных гранулемах могут наблюдаться признаки фибриноидного некроза.

В гранулемах вырабатывается ряд биологически активных веществ. В 1975 г Liebermann установил, что гранулемы при саркоидозе вырабатывают ангиотензинпревращающий фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидозной гранулемы. Установлено, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе. Возможно, что продукция клетками гранулемы ангиотензинпревращающего фермента играет определенную роль в формировании фиброза. Высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента приводит к повышенному образованию ангиотензина-II, который стимулирует процессы фиброзообразования. Установлено, что саркоидозные гранулемы продуцируют также лизоцим, что коррелирует с активностью патологического процесса и продукцией ангиотензинпревращающего фермента.

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гаперкальциемией, кальцурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органах. Предполагается, что в развитии гаперкальциемии имеет значение повышенная продукция витамина Д, в которой принимают участие альвеолярные макрофаги и клетки гранулемы. В гранулемах повышена также активность щелочной фосфатазы, обычно это предшествует стадии фиброзирования гранулемы.

Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в субплевральных, периваскулярных, перибронхиальных отделах легких, в интерстициальной ткани.

Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию диффузного интерстициального фиброза легких (III стадия саркоидоза легких) с формированием «сотового легкого». Развитие интерстициального фиброза легких наблюдается у 5-10% больных, однако Basset (1986) находил развитие фиброза в 20-28% случаев.

Гранулемы, развивающиеся при саркоидозе, необходимо дифференцировать от гранулем при экзогенном аллергическом альвеолите.

Отсутствие трансформации гранулематозной стадии в фиброз можно объяснить повышенной продукцией альвеолярными макрофагами и лимфоцитами факторов, ингибирующих рост фибробластов и фиброзообразование.