Первичные иммунодефициты.

В основном это наследственные генетические нарушения, изменения в одном единственном гене, проявляющиеся буквально с рождения или в раннем детстве, за исключением транзиторного системного иммунодефицита, обычно развивающегося у взрослых.
Выявлены и описаны более 150 нарушений, возникающих вследствие мутации/делеции генов, регулирующих дифференцирование стволовых клеток.
Также иммунодефициты классифицируют в соответствии с наименованием нарушенного компонента (Т-клетки, В-клетки, фагоцитирующие или вспомогательные клетки) или в соответствии с индивидуальным клиническим синдромом.
Распространённость симптоматического первичного иммунодефицита, по оценкам специалистов составляет 1/10 000.
В 80% случаев возраст пациентов к моменту постановки диагноза не превышает 20 лет. 70% приходится на мужчин, поскольку большинство синдромов связаны с X-хромосомой.
50% первичного иммунодефицита составляют нарушения со стороны В-клеток.
30% составляют дефекты Т-клеток, 18% приходятся на фагоциты и 2% на вспомогательные клетки.

Знания о функционировании и многообразии B-клеток в норме и патологии в настоящее время довольно обширны и подробны, но многому ещё следует научиться.

Например, одно исследование показало, что четыре распространенных первичных иммунодефицита, наблюдаемых в педиатрической практике, за исключением физиологической гаммаглобулинемии младенцев, оказались транзиторным иммунодефицитом подкласса IgG, выражающимся частичным дефицитом антител, нарушениями реагирования полисахарида и селективной недостаточностью IgA и IgAD типов.

Синдром дефицита антител — группа состояний, характеризуется неспособностью организма вырабатывать антитела в достаточном количестве и достаточно высокого качества.

Относительно распространённый гетерогенный синдром, характеризующийся различной степенью гипогаммаглобулинемии, обычно связанный с аутоиммунными заболеваниями. Генетические мутации, вызывающие это состояние выявлены и исследованы довольно подробно. Существенные гендерные различия не отмечались. Для диагностики и определения подгруппы состояний и как методика скрининга мутаций оказалась полезной проточная цитометрия (метод подсчета, изучения и сортировки микроскопических частиц, взвешенных в потоке жидкости).
Для тимомы и обусловленной ею гипогаммаглобулинемии характерно пониженное число и особый внешний вид Т-клеток.
Для патологий, связанных с Х-хромосомой (агаммаглобулинемия Брутона), характерна неспособность производить зрелые лимфоциты. Дефект наблюдается в тирозинкиназе Брутона — ключевом регуляторе развития B-клеток. В наши дни обнаружены также ряд других генетических дефектов.
Селективный IgA дефицит — наблюдается в среднем в одном случае на 400 человек. Встречается и серьезный селективный дефицит или даже полное отсутствие IgA в сыворотке крови и выделениях тела.

Основные дефекты клеточного иммунитета.

Клеточный иммунитет может оказаться предметом целого ряда генетических дефектов, способных повлиять на функции Т-клеток.

Аплазия тимуса (синдром Ди Джорджа) — генетически обусловленные дефекты развития тимуса, а часто паращитовидных желез и сердца, сопровождаемые дисфункцией Т-клеток и выраженным иммунодефицитом.
Тяжелое комбинированное иммунодефицитное заболевание (также известное как «алимфоцитоз», «Гланцманна-Риникера синдром», «Тяжелый смешанный иммунодефицит» и «алимфоплазия тимуса») — группа редких врожденных заболеваний, при которых развивается серьезный и обычно летальный иммунодефицит. В своё время привлекло внимание средств массовой информации как Bubble-boy синдром.
Сопровождаемые иммунодефицитом наследственные синдромы — широкий спектр наследственных иммунодефицитов, как считается, заключающихся в одиночных генетических нарушениях.

Вторичные иммунодефициты.

В связи с эклектичечностью списка причин, сложно, если не невозможно получить точные эпидемиологические данные, охватывающей все случаи вторичного иммунодефицита. Известно, что две текущие эпидемии СПИДа и туберкулеза состоят в ряду главных его причин (per sutu, то есть в чистом виде). Вторичный иммунодефицит также наблюдается у людей, госпитализированных или обратившихся к врачу при самых различных заболеваниях.

Лимфоретикулярные злокачественные новообразования. Хронический лимфолейкоз и миелома часто сопровождаются гипогаммаглобулинемией, которая встречается также у пациентов с лейкемией после пересадки костного мозга.
Побочный эффект медикаментов — использование цитостатиков и других, обладающих цитотоксическим свойством, средств и иммунодепрессантов, в том числе стероидов.
Вирусная инфекция. ВИЧ избирательно поражает Т-клетки. Повлиять на производство антител могут и другие вирусные заболевания, как например, врожденная краснуха и цитомегаловирусная инфекция.
Пищевые дефициты — распространенная во всем мире белково-калорийная недостаточность и дефициты витаминов и микроэлементов, в частности витамина А, цинка и селена.
Метаболические нарушения. Пациенты с хроническими метаболическими расстройствами, обусловленными заболеваниями печени и почек состоят в группе риска иммунодефицитов (наблюдается у 10% пациентов на амбулаторном непрерывном перитонеальном диализе).
Травма. В какой-то степени иммунодефицит может развиваться как следствие масштабной операции или тяжелой травмы.
Потеря белка. Потеря наряду с другими растворимыми белками и иммуноглобулинов может быть результатом целого ряда состояний, в том числе нефротического синдрома, энтеропатии, лимфангиектазии кишечника и ожоговой болезни.

Проявления иммунодефицитов.

Основным и часто единственным проявлением иммунодефицитов является подверженность частым инфекциям. Характерны рецидивирующие респираторные инфекции, но это ни в коем случае не следует считать патогномоничным признаком. Любой практикующий врач сталкивается со случаями «болезненного ребёнка», который болеет часто, по-видимому, заражаясь от своих старших братьев и сестёр.
Развитие тяжелой, персистирующей, рецидивирующей бактериальной инфекции — более характерный признак. Обычный сценарий -повторяется эпизоды болей в горле и инфекции верхних дыхательных путей, в результате приводящие к хроническим синуситам, отитам и бронхиту. Еще одной особенностью является та лёгкость, с которой развиваются и прогрессируют осложнения. Например, бронхит быстро прогрессирует до пневмонии, бронхоэктазии и дыхательной недостаточности.
Характерны оппортунистические инфекции, такие, как Pneumocystis jiroveci (carinii) или цитомегаловирус, особенно у пациентов с недостатком Т-клеток. Часто наблюдаются инфекции кожи и слизистых оболочек, в том числе устойчивая к лечению молочница, язвы в полости рта и пародонтит. Также вполне характерными особенностями являются конъюнктивиты, пиодермии, распространённые бородавки и папилломы, облысение, экзема и телеангиэктазии.
Довольно типичными являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, включая диарею, мальабсорбцию и как следствие нарушения в росте и развитии. Диарея, как правило, имеет неинфекционный характер, хотя ей могут сопутствовать и способствовать ряд микроорганизмов, в том числе ротавирус, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp и цитомегаловирус.
Несколько реже — гематологические нарушения, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
Иногда наблюдаются неврологические проблемы, такие как судорожные припадки, энцефалит и аутоиммунные состояния, таких как артрит и васкулит. Отмечается также повышенная частота заболеваний печени рака желудка.
Как ни парадоксально, изолированные аутоиммунные заболевания также могут сопровождаться первичным иммунодефицитом.

Анамнез.

Если подозревается подобное состояние, искать предпосылки следует в семейном анамнезе. Может отмечаться семейная склонность к ранней смерти, к аутоиммунным заболеваниям, аллергии, ранним злокачественным заболеваниям, а также близкородственные браки.
В анамнезе могут быть сообщения о побочных реакциях на прививки или осложнения вирусных инфекций.
Следует заострить внимание на поводе назначения, частоте, длительности и дозах применяемых антибиотиков, а также на ряде проведённых операций (например, спленэктомия, удаление миндалин, удаление аденоидов), если таковые есть в анамнезе.
Наличие в анамнезе лучевой терапии на область вилочковой железы или носоглотки может также указывать на диагноз.

Внешний осмотр.

Пациенты с иммунодефицитом часто имеют болезненный внешний вид, отличаются бледной кожей, общим недомоганием, кахексией, втянутым или вздувшимся животом. Могут быть очевидны различные кожные проявления, такие как везикулярная сыпь, пиодермия, экзема и телеангиэктазии.
Вполне характерны воспаленные и инфицированные глаза.
Могут быть признаки хронических заболеваний ЛОР-органов, такие, как рубцы барабанной перепонки, отёчные и утолщённые ноздри и носоглоточное затекание.
Характерен хронический кашель со звуками крепитации в обоих легких.
При пальпации отмечается гепатомегалия и спленомегалия.
В младенцев корочки вокруг ануса могут быть признаком хронической диареи. Могут быть заметны также признаки атаксии и задержки развития.

Исследования и анализы.

Чтобы выяснить точный диагноз часто требуются специальные исследования, но в качестве первичной медицинской помощи могут быть назначены скрининговые тесты, включая развёрнутый анализ крови, уровни иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA, а также ряд исследований с целью подтверждения и определения типа инфекции. Пациенты с рецидивирующей инфекцией, независимо от возраста, подлежат систематическим осмотрам и скрининг-исследованиям.
Повышение СОЭ является показателем хронических инфекций, а Rö-графия грудной клетки и синусов полости носа может помочь локализовать инфекционный очаг.
Должны быть проведены мазки и другие соответствующие микробиологические исследования, список которых диктуется текущей клинической ситуацией.
Более передовые исследования могут включать в себя тест на лимфоцитарный ответ на иммунизацию против дифтерии, столбняка и пневмококковые полисахариды, анализ фагоцитоза и определение количества отдельных компонентов комплемента.

Лечение иммунодефицитов.

К общим мерам относятся следование пациентами здоровому образу жизни и предохранение, насколько это возможно, от инфекций. Кроме того требуется регулярное прохождение стоматологических осмотров и проверок жилья врачом или социальным работником. Могут иметь место элементы социальной самоизоляции и некоторые другие психологические вопросы, требующие скорейшего решения.
Если имеются какие-либо доказательства недостатка антител, допускаются вакцинация только мертвыми вакцинами. Живые вакцины при недостаточности Т-клеток строго противопоказаны.
Бактериальные и грибковые инфекции следует диагностировать и лечить на ранних стадиях. Мазки должны быть проведены ещё до начала лечения, чтобы свести к минимуму неудачи эмпирической терапии. В некоторых обстоятельствах может быть оправданно непрерывное профилактическое назначение антибиотиков. Инфекции грудной клетки могут потребовать физиотерапии и легких физических упражнений.
Для профилактики инфекций могут оказаться жизненно необходимы противовирусные препараты, такие как амантадин и ремантадин.
Первой линией лечения для большинства случаев иммунодефицита становится заместительная терапия внутривенным или подкожным введением иммуноглобулинов. Подкожное введение для многих пациентов предпочтительнее, поскольку более удобно и менее ограничивает их свободу. Заместительная терапия иммуноглобулином противопоказана при селективной недостаточности IgA в связи с риском серьезных анафилактических реакций. К счастью, селективный дефицит IgA — относительно лёгкое заболевание и обычно хорошо реагирует на общие меры и соответствующее лечение инфекций.
Лучшие методом лечения Т-клеточной недостаточности является пересадка костного мозга, если может быть найден подходящий донор.
Имеются и другие варианты лечения, некоторые из которых все еще находятся в экспериментальной фазе, включая цитокины (например, интерферон-альфа), трансплантацию вилочковой железы, генную терапию и трансплантацию стволовых клеток.

Прогноз первичных иммунодефицитов.

Большинство первичных иммунодефицитов имеют генетическое происхождение и, следовательно, являются пожизненными состояниями.

Некоторые состояния, такие как селективный дефицит IgA имеют хороший прогноз. Многие пациенты имеют нормальную продолжительность жизни, при условии ранней диагностики и своевременном лечении инфекции.

Прогноз в других случаях, таких как острый комбинированный иммунодефицит, менее оптимистичен. Многие пациенты страдают от других хронических заболеваний и часто требуют интенсивного лечения.
Прогноз вторичных иммунодефицитов.

Прогноз вторичной иммунной недостаточности зависит от её первопричины. Прогноз многих состояний вторичен по отношению к прогнозу течения заболевания, лежащего в их основе. Даже при хронических заболеваниях, прогноз улучшается с ранним обнаружением и адекватным лечением бактериальных инфекций, а также благодаря достижениям в области антивирусной терапии, таких как высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) в области лечения СПИДа.
Предупреждение первичных иммунодефицитов.

Предупреждение первичных иммунодефицитов человека заключается в идентификации и генетическом консультирование возможных носителей в семьях, имеющих положительный анамнез. Для некоторых патологий, таких как тяжелый комбинированный иммунодефицит, доступна пренатальная диагностика с использованием таких методов, как культурирование амниотических клеток или фетальной крови. Связанные с Х-хромосомой расстройства могут быть исключены определением пола.

Для определения областей будущих исследований требуется больше, чем результаты единичных случаев, необходимо больше контролируемых исследований, а также объединение усилий специалистов и обобщение полученной ими информации.