Инфекционные процессы в нижнем отделе половых путей являются одними из самых распространенных гинекологических заболеваний у беременных и часто становятся причиной серьезных осложнений в период гестации, родов и послеродового периода. В последнее десятилетие на фоне широкого распространения хронических инфекционно-воспалительных процессов, увеличения числа иммунодефицитных состояний, роста числа заболеваний, передающихся половым путем, все большее значение приобретают ассоциации микроорганизмов и активация условно-патогенной микрофлоры.

Одно из проявлений этого процесса — бактериальный вагиноз (БВ) — состояние дисбиоза влагалищного биотопа, характеризующееся высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением числа или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Среди вагинальных инфекций бактериальный вагиноз занимает лидирующее место.

Факторы риска развития бактериального вагиноза:
— наличие в анамнезе воспалительных процессов в органах малого таза;
— фоновые процессы в шейке матки;
— нарушение менструального цикла;
— повышенная половая активность;
— использование гормональных препаратов, антибиотиков:
— ВМС;
— беременность.

К настоящему времени в значительной степени изучена и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят облигатно-анаэробные бактерии рода Prevоtеllа (Васtегоides), Fusobacterium, Рерtostreptococcus, Моbiluncus, а также микроаэрофилы Сагdnеrеllа vaginalis и Мусорlаsmа hоminis. Выделить какой-либо ведущий возбудитель не представляется возможным, в среднем вагинальный микроценоз составляют 5-6 ассоциантов.

У здоровой женщины 95-98% состава микрофлоры приходится на лакгобациллы, обеспечивающие резистентность влагалищного биотопа. Увеличение уровня эстрогенов во время беременности ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и как следствие — к увеличению содержания гликогена и повышению степени колонизации лактобактериями. Происходит стимуляция факторов местного иммунитета и увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в содержимом влагалища с целью сохранения беременности и защиты плода от неблагоприятных внешних воздействий.

При БВ концентрация микроорганизмов во влагалищном отделяемом достигает очень больших значений и содержание токсичных веществ резко возрастает. При обследовании женщин с бактериальным вагинозом, даже не предъявлявших субъективных жалоб, значительно повышено содержание эндотоксина не только в содержимом влагалища, но и в цервикальной слизи.

Одним из механизмов индукции бактериями синтеза простагландинов является прямая инвазия плодных оболочек, прилегающих к цервикальному зеву. Это ведет к разрушению амниотических клеток и освобождению лизосомальных ферментов, включая фосфолипазу. Такие вещества, как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли также участвуют в синтезе простагландинов и в результате — в развитии родовой деятельности.

Известно, что децидуальная оболочка и амнион являются важными источниками ингерлейкина-1 после стимуляции эндотоксином. В некоторых исследованиях обнаружены более высокие уровни интерлейкина-1 в вагинальных выделениях и цервикальной слизи у пациенток с бактериальным вагинозом. Концентрация интерлей-кина-6 в цервикальном содержимом более 410 пг/мл может считаться диагностическим маркером интраамниальной инфекции с чувствительностью 66,8 и специфичностью 90,5%.

Бактериальный вагиноз является значительным фактором риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Частота послеродового эндометрита у родильниц с бактериальным вагинозом увеличивается в 2,2-5,8 раза. Показано, что бактериальный вагиноз является причиной 1/3 всех эндометритов в популяции и у 1/3 родильниц с бактериальным вагинозом послеоперационный период осложняется эндометритом. Вероятность возникновения послеродового эндометрита у пациенток с бактериальным вагинозом возрастает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как длительный безводный промежуток (13-24 ч) и юный возраст (менее 18 лет).

— Наличие обильных гомогенных, иногда пенистых белей, которые равномерно покрывают стенки влагалища, скапливаясь на его сводах, иногда стекая наружу и образуя скопления у входа во влагалище.

— рН влагалищных выделений более 4,5; иногда рН достигает 5,5-6,0; тогда как у здоровых женщин рН составляет обычно 3,8-4,5. Для определения рН могут быть использованы как бумажные индикаторы, так и рН-метры различных модификаций. Повышение рН связано с наличием заболевания и является более информативным, чем характер выделений из влагалища Чувствительность данной пробы оценивается в 94-98%, но специфичность данного параметра достаточно низка. Высокое значение рН является индикатором бактериального вагиноза приблизительно в половине случаев. Кроме того, рН влагалища также значительно повышается при неспецифических процессах и хламидийном цервиците, у пациенток, имевших половой контакт за 2 дня до исследования.

— Положительный аминотест с гидроокисью калия (КОН) состоит в появлении запаха гнилой рыбы при добавлении к капле влагалищного отделяемого капли 10% раствора КОН. Положительный тест связан с появлением летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин), которые являются продуктом жизнедеятельности облигатных анаэробов. Специфичность аминотеста оценивается в 82%.

— Обнаружение «ключевых клеток» (сlue cells), представляющих собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают кокковые и бациллярные микроорганизмы: при этом края эпителиальной клетки могут плохо визуализироваться из-за обилия микроорганизмов. Клетки легко обнаруживаются в неокрашенных нативных мазках и в фиксированных мазках влагалищного отделяемого при любых способах окраски.

— Лейкоцитоз менее 20 в поле зрения.

— Наличие граднерелл.
—
Достаточно только двух объективных признаков (наличие «ключевых клеток» и положительный аминотест), чтобы довольно точно и быстро диагностировать бактериальный вагиноз. Специфичность сочетания «ключевых клеток» и положительного аминотеста оценивается в 99,5%, диагностическая ценность — в 98,8%.
Пути заражения бактериальным вагинозом

До настоящего времени нет единой точки зрения о путях заражения бактериальным вагинозом. Является ли бактериальный вагиноз эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? До сих пор эти вопросы служат предметом дискуссии.

Инкубационный период составляет 7-10 дней, может колебаться от 5 дней до 3 недель. Больных беспокоят обильные выделения из влагалища, часто пенистые, водянистые, светло-серого цвета, имеющие неприятный «рыбный» запах. Изменение цвета и количества отделяемого может быть следствием сопутствующей инфекции. У большинства пациенток наблюдаются диспаурения и дизурические явления. 25-30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище.

В настоящее время выделяют два клинических варианта течения бактериального вагиноза:
1. Бессимптомная форма, при которой отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. По данным зарубежных авторов, более чем у половины женщин с бактериальным вагинозом нет клинических симптомов. J.R. Schwebke определили антитела к Моbihuncus ssp. (микроорганизм, ассоциированный с бактериальным вагинозом) у 75% беременных, не предъявлявших жалоб, что свидетельствует о широкой распространенности недиагностированного бактериального вагиноза.

2. Форма с клиническими проявлениями, которая характеризуется длительными, обильными выделениями, частым сочетаниями с патологическими изменениями шейки матки, рецидивирующим течением.

Клиническое значение бактериального вагиноза у беременных подтверждается тем, что это заболевание может явиться причиной таких осложнений, как невынашивание, несвоевременное излитие околоплодных вод, хориамнионит. В условиях дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности. Лабораторные эксперименты и клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция половых путей играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развития синдрома инфицирования околоплодных вод. Это подтверждается высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов в половых путях женщин с преждевременными родами по сравнению с беременными, родившими в срок, а также выделением микроорганизмов из амниотичесшй жидкости при преждевременных родах и увеличением частоты хориоамнионита.

У беременных с бактериальным вагинозом могут проявляться признаки фетоплацентарной недостаточности. Основой для ее развития служит патологическая активность процессов пероксидации липидов и как следствие — нарушение функциональных и морфологических свойств клеточных мембран, энергетического обмена, истощение защитных резервов клеток. Создаются предпосылки для развития хронической гипоксии и гипотрофии плода.

Многие исследователи обратили внимание на взаимосвязь бактериального вагиноза и рождения детей с низкой массой тела. У женщин с бактериальным вагинозом риск рождения ребенка с низкой массой тела выше в 1,5 раза.

Лечение бактериального вагиноза у беременных

Лечение бактериального вагиноза у беременных представляет значительные трудности, что объясняется различной чувствительностью бактерий к лекарственным препаратам, длительным течением заболевания и многокомпонентной предшествующей терапией. Во время беременности встает проблема возможного влияния используемых препаратов на плод.

Целью лечения бактериального вагиноза является восстановление нормальной экосистемы влагалища, для чего необходимо ликвидировать БВ-патогены, восстановить лактофлору, не допустить развития суперинфекции (роста других потенциальных возбудителей из группы условно-патогенных микроорганизмов).

Препаратами выбора для этиотропной терапии бактериального вагиноза являются антианаэробные антибиотики. Ежедневное употребление 150 мл йогурта внутрь способствует восстановлению содержания лактобацилл в прямой кишке и во влагалище, при этом снижается процент рецидивов бактериального вагиноза.

В последнее время появляется все больше сторонников местного использовании антимикробных препаратов, в частности антисептиков, в качестве способа, альтернативного системному применению антибиотиков. Высока эффективность и безопасность при применении пливасепта — антисептической эмульсии производства фирмы «Рliva» (Хорватия) — для профилактики эндометрита после кесарева сечения у женщин, страдающих бактериальным вагинозом.

Таким образом, отрицательное влияние бактериального вагиноза, рассматриваемого как сугубо местное поражение нижнего отдела половых путей, в полной мере реализуется во время беременности. Следовательно, необходимы тщательная диагностика и обязательное лечение этого состояния даже при бессимптомном течении. Лечение бактериального вагиноза должно быть компонентом комплексной терапии и профилактики осложненной беременности, улучшения состояния плода.

Лечение бактериального вагиноза у беременных у гинекологических больных

В соответствии с концепцией экологической ниши половой путь женщины можно представить как совокупность участков нескольких типов эпителия, включающих плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий цервикального канала и уникальную среду цервикальных желез. Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физическими свойствами, в связи с чем каждому из них присуща несколько отличная от других популяция микроорганизмов.

Эффективность этиотропной терапии бактериального вагиноза в значительной мере зависит от тщательности клинико-микробиологического обследования больных, результаты которого определяют выбор лекарственных препаратов и тактику их применения. При этом очень важно выяснить этиологию заболевания (имеет ли место моноинфекция гарднереллами или сочетание этого возбудителя с другими патогенными микроорганизмами), клинические особенности (острая или вялотекущая форма), возможность сочетания с другими инфекциями (например, с сифилисом), физиологический фон (беременность, возраст), чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам и химиотерапетическим препаратам.

Лечение антибиотиками (или химиотерапия), без учета этиологического фактора может привести к клиническому улучшению (вплоть до полного исчезновения симптомов), но в этом случае вероятны последующие рецидивы или переход заболевания в хроническую форму.

При лечении больных следует соблюдать следующие правила:
— женщин необходимо лечить одновременно с их половыми партнерами;
— при назначении больным антибиотиков надо иметь в виду возможность развития кандидоза, для профилактики которого на протяжении курса лечения назначают пимафуцин (активной субстанцией препарата является натамицин, относящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов) 1 вагинальная свеча 1 раз в сутки в течение 6-9 дней с одновременным назначением кишечно растворимых таблеток (1 таблетка 2 раза в сутки в течение 10 дней).

При лечении острого или хронического вагиноза рекомендуется использовать имидазоловые препараты (тинидазол, метронидазол). Курс лечения тинидазолом проводят по следующей схеме: в первые 2 дня — по 2 г одномоментно; на 3-й и 4-е сутки — по 0,5 г 2 раза в день. Лечение проводят в течение 4 дней, курсовая доза — 6г. Одновременно с приемом тинидазола назначают аминокапроновую кислоту по 0,2 г 3 раза в день в течение 6 дней.

Вместо тинидазола можно использовать метронидазол (трихопол) внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 6 дней. Лучшие результаты могут быть получены, если наряду с имидазоловыми препаратами назначить местные лечебные процедуры — ежедневное орошение влагалища 1% раствором перекиси водорода или раствором томоцида.

Некоторые авторы рекомендуют назначать метронидазол по 0,5 г 2 раза в день в течение 7 дней. Эффективность лечения при этом колеблется от 80 до 95%. Прием ампициллина по 0,5 г 4 раза в день в течение 5-7 дней давал хорошие результаты в 33-80% случаев. Применение амоксициллина с ингибитором лакгамазы, таким как клавулановая кислота (аугментин), увеличивало ожидаемый результат. Отмечена также достаточно высокая эффективность местного лечения 2% клиндамициновой мазью, однако при пероральном или местном применении клиндамицина не исключена возможность развития тяжелого осложнения (псевдомембранозного колита).

При хронических формах заболевания можно применять тинидазол внутрь по следующей схеме: 1-й день — по 0,5 г 4 раза; 2-й — по 0,5 г 2 раза; 3-й — по 0,5 г 4 раза; 4-й — по 0,5 г 2 раза.

При острых и хронических формах применяли Флемоксин Солютаб. Флемоксин — антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Действует бактерицидно в отношении многих грамположительных и грамотрицателышх бактерий. Пероральные таблетки применяются внутрь целиком, а также могут быть разжеваны или растворены в воде с образованием сиропа суспензии с приятным вкусом. Применяли по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
К предложенному лечению добавляли Овестин свечи 0,5 мг № 15 в первой фазе менструального цикла
Бессимптомные формы бактериального вагиноза у женщин

При легких, бессимптомных формах бактериального вагиноза у нелеченных больных может наступить самопроизвольное выздоровление. Поэтому лечение больных с такими формами вагиноза не обязательно, хотя они должны находиться под медицинским наблюдением, чтобы исключить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза вследствие восходящей инфекции. При лечении таких форм бактериального вагиноза можно ограничиться назначением местных процедур. Беременным также рекомендуется только местное лечение

Этиотропная терапия смешанных форм гарднереллеза зависит от состава микробной ассоциации: например, при наличии трихомонад (не зависимо от того, содержатся ли во влагалище другие микроорганизмы) лечение начинают с протистоцидных средств. При хламидиозе вне зависимости от наличия других микробов проводят курс антибиотикотерапии, рассчитанный на подавление хламидий. В этом случае препаратами выбора является доксициклин. Излечение гарднереллеза может быть следствием антибиотикотерапии (или протистоцидной) терапии, направленной против других возбудителей, поскольку гарднереллы чувствительны к имидазолам и многим антибиотикам.

Юнидокс — Солютаб-доксициклин (моногидрат)-антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. Действует бактерицидно в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат может назначаться при беременности в Ш триместре по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Метациклин (рондомицин) назначают при свежих острых или подострых формах заболевания внутрь после еды — 600 мг на первый прием и затем по
300 мг каждые 8 ч в течение 7 дней (на курс 6,6 г). При остальных формах курс удлиняют до 10 дней.

Морфоциклин применяют при наличии противопоказаний к тетрациклину (язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, гастрит и другие заболевания желудочно-кишечного тракта). Препарат вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы: 1-й день — по 300 мг через 12 ч, в последующие дни — по 300 мг 1 раз в день. Курсовая доза на 7 дней — 2,4 г.

Доксициклин юнидокс назначают внутрь: 1-й прием — 0,2 г, затем каждые 12 ч по 0,1 г. Курс лечения продолжается 7-12 дней, курсовая доза- 1,5-3,0 г.

Для лечения хламидиоза могут быть применены антибиотики группы макролидов.

Эритромицин (при свежих формах заболевания) принимают внутрь после еды по 0,5 г через каждые 6 часов в течение 7 дней.

Эрициклин (при хронических и осложненных формах хламидиоза) назначают в сочетании с иммуностимуляторами (например, с диуцифоном) по следующей схеме: в первые 3 дня используют диуцифон по 0,1 г 3 раза в день. С 4-го дня наряду с диуцифоном назначают эрициклин: в первые 2 дня — по 1,0 г 3 раза в сут., затем по 0,75 г 3 раза в день. Продолжительность лечения — 14 сут., доза эрициклина — 25-26 г, диуцифона — 4,2 г.

Комбинацию эритромицина с рифампицином назначают по схеме: 1-й день — рифампицин однократно внутрь в дозе 900 мг и эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, на 2-й и 3-й день — по 150 мг 3 раза день (всего на курс — 3,0 г) и эритромицин по 0,5 г 4 раза в день (на курс 12,0 г).

При обнаружении у больного в составе ассоциаций уреаплазмы лечение. проводят Доксициклином Юнидокс по тем же методикам, что и больным хламидиозом, но сроки применения препаратов сокращены. Доксициклин Юнидокс назначают в течение 5 дней, курсовая доза составляет 1,2 г. Морфоциклин вводят внутривенно — в 1-й день по 150 мг через 12 ч в последующие дни — по 150 мг 1 раз в день. Продолжительность лечения 5 дней, на курс — 0,9 г препарата.

Из аминогликозидов рекомендуют назначать гентамицин — по 40 мг внутримышечно через 8 ч в течение 5 дней. Одновременно с антибиотикотерапией проводят местное лечение очагов инфекции.

При хламидийно-уреаплазменно-гарднереллезной инфекции назначают курс противохламидийной и противоуреаплазменной антибиотикотерапии с последующим лечением гарднереллеза при необходимости.

При смешанной трихомонадно — уреаплазменно — хламидийной инфекции рекомендуют следующую методику лечения. На первом этапе проводят курс протистоцидной терапии (трихопол, на курс лечения — 5,5 г) на фоне диаминодифенилсульфонотерапии (первые 2 дня — по 0,1 г 2 раза в день; далее -по 0,05 г 2 раза в день, на курс — 1,2 г). С 3-го дня добавляют эритроциклин по 0,5 г 4 раза в сутки, курс лечения — 16 г.

При лечении беременных, больных бактериального вагиноза предпочтительнее назначать интравагиналъное введение клиндамицина в виде вагинального крема или метранидазол-геля. Со II триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение препаратов: клиндамицин — 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метранидазол — 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. В I триместре беременности пероральное применение указанных препаратов противопоказано.

На втором этапе этиотропного лечения используют биопрепараты-эубиотики для стимуляции нормальной лактофлоры. Лакгобакгерии, ацилакг, бифидумбактерин, бифидин применяют в виде вагинальных свечей 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Препараты молочно-кислых бактерий следует назначать только при отрицательных результатах анализа на наличие дрожжеподобных грибов в содержимом влагалища. Иначе можно спровоцировать вспышку кандидозного вагинита

Небеременным женщинам необходимо назначать также препараты, воздействующие на патогенетические механизмы, ведущие к дисбалансу влагалищной экосистемы. Эти нарушения носят сугубо индивидуальный характер, поэтому гормональные препараты (овестин, прогестерон), иммунокорректоры, ингибиторы простагландинов (бруфен, флугалин), антигистаминные средства следует назначать только по конкретным показаниям. Некоторым пациенткам необходимо назначать психотропные и седативные препараты, а также провести лечение соответствующей патологии, которая может быть причиной развития бактериального вагиноза.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на достигнутое, результаты лечения бактериального вагиноза бывают мало утешительны. Часто наступают рецидивы заболевания через 7-10 месяцев после лечения. Это свидетельствует о недостаточности наших знаний о патогенетических механизмах развития бактериального вагиноза. До настоящего времени плохо изучены факторы латогенности условно-патогенных микроорганизмов и конкретные механизмы, приводящие к нарушению влагалищной экосистемы. Мало изучена роль местного иммунитета в развитии вагинальных реакций. Нуждается в усовершенствовании оценка эффективности лечения бактериального вагиноза, а лечение бактериального вагиноза у беременных остается почти неизученным.